認知行動療法による腰痛治療の説明(オンライン可能)

2020年4月よりオンラインによる対応はSkypeの他、Webex・Microsoft Teams・Zoom に拡大して対応します。施術を受けたいけど外出が怖い方、遠方の方からのご相談も承ります。

  1. 認知行動療法による腰痛治療(オンラインも可能)
    1. 3カ月以上ある腰痛は慢性腰痛
  2. 慢性痛の構造
  3. 国立精神・神経医療研究センター「疼痛の認知行動療法」を軸に行います
  4.  カイロプラクティックに認知行動療法をとりいれた理由
    1. 英国の研究から見えること
        1. 急性腰痛(ぎっくり腰)の方も慢性化の予防の為に必要な認知行動療法
        2. 急性腰痛の後、慢性腰痛に以降する人も社会的な要因が慢性化の予測因子となる
  5. オセアニア版、認知行動療法の解説
    1. 認知行動療法の考え方をベースにした運動療法で動ける身体を創る
    2. 慢性腰痛には認知行動療法は不可欠
    3. 認知行動療法的に腰痛を考えると
    4. 社会もんだいも関係している
      1. 費用も半分で抑えられる
  6. NHK放映「腰痛・治療革命~見えてきた痛みのメカニズム~」
    1. 心理社会的因子にも目を向ける
  7. 認知行動療法は基本的にはホームワーク(宿題)が中心
  8. 認知行動療法のエビデンス いろいろ
    1. 従来の治療よりも効果的と超1級の研究が証明
    2. 慢性疼痛に対し認知行動療法をベースにした疼痛自己管理プログラムが有効
  9. おまけ カイロプラクティックと認知行動療法の共通項
    1. 人間が持っている治る力を信じる
    2. 当院で行われている認知行動療法
      1. 軽度の症状の時は施術をしながら普通の会話の中で行われます
      2. 場合によっては認知行動療法のワークブックを用いて、しっかり症状と向き合います
    3. 「不安とうつの統一プロトコル」「統合失調症」研修修了
    4. メールケアによる日常支援なども行います
      1. メールケアはシステマティックレビューで証明されています

認知行動療法による腰痛治療(オンラインも可能)

認知行動療法とは精神療法の一つです。心理的な側面が身体の症状に少なからず関わっていることから心理的側面からも腰痛をみていきます。

(国立精神・神経医療センター 認知行動療法センター)

3カ月以上ある腰痛は慢性腰痛

腰痛をはじめ長く続く痛み、一般的には3か月以上改善しない痛みを慢性痛をいいます。

慢性痛を抱える人の多くは、身体的な痛みだけでなく、同時にさまざまな生活上の困難や苦悩を抱えます。仕事や趣味や家事を以前のように行うのが難しくなったり、「この痛みはいつまで続くのだろう」「なぜ、自分だけがこんなにひどい目にあうのだろう」と思い悩むようになったりします。

その結果、否定的な気分(落ち込み、怒り、不安など)になったり、身体の調子が全般的に悪くなったり、人づきあいが減って孤立したりすることもあります。

そのような状態になると、痛みはさらにひどくなって治りにくくなるといわれています。

◎痛くなりそうで怖いので、なるべく活動を避ける
◎痛みが比較的穏やかなうちにたくさん活動して、結果的に痛みを悪化させる

注目したいのはいずれのパターンも痛みに振り回されているということです。人生のハンドルを痛みににぎられていると言い換えてもよいでしょう。

痛みにハンドルを奪われている

痛みにハンドルを奪われている

慢性痛を抱えて以来、あなたは大切な人間関係を失ったり、楽しかった活動を失ったりしていないでしょうか。

もし、そうだとすれば、それは痛みに人生のハンドルを奪われていて、あなたが望む人生のドライブをできていないからなのかもしれません。

あなたがこれから取り組むかもしれない「認知行動療法」は、人生のハンドルを自分の手に取り戻すこと。つまり、自分が望むような生き方を再び選択できるようになることです。

あなたはどこに、誰を乗せて、人生をドライブしたいでしょうか?そのためにはどうすればよいでしょうか?

慢性疼痛に対する認知行動療法プログラムで一緒に考えていきましょう。

痛みは居るけどあなたが人生の主役

例え痛みが一緒でも、あなたが人生のハンドルを握りましょう。

(慢性痛の認知行動療法パイロット・スタディ版より)

 

慢性痛の構造

慢性痛の簡略図

慢性痛は苦痛と苦悩が重なっている

慢性痛は身体の痛みセンサーの活動(苦痛)にくわえ、苦悩や抑うつが伴い、痛み体験を繰り返している状態だと言われています。

慢性痛患者はそうでない人にくらべ、なんらかの気分障害、鬱病、気分変調症、なんらかの不安障害、特定の恐怖症、社交不安症、広場恐怖症、PTSDがそれぞれ2倍くらい発生しやすくなります。
(OyeGureje,Michael Von Korff,Lola Kola et al. March 2008,PAIN)

図の苦悩の部分です。認知行動療法のような心理療法介入の目指すところは苦悩の部分をへらせば全体的な痛み体験が減少します。苦悩の部分に必要なのは「ケア」です。いっしょに解決策をかんがえていきましょう。

慢性痛に心理療法の目指すところ

慢性腰痛に心理的介入をすると全体的な痛み体験が減少します。

苦痛にかんしては当院ではカイロプラクティックやマイオセラピーで腰の関節や筋肉の機能を回復させていくことで、軽減させていきます。

国立精神・神経医療研究センター「疼痛の認知行動療法」を軸に行います

痛みに関しては国立精神・神経研究センターがおこなっている「疼痛の認知行動療法」を軸に6回パックで行います。

院長の伊藤は「疼痛の認知行動療法研修」に参加しています。基本的な枠組みは理解しておりますのでご安心ください。

終了証

痛みの認知行動療法研修を受講しています

気分がすぐれない方には10~15回のセッションが行われます。

 カイロプラクティックに認知行動療法をとりいれた理由

慢性腰痛へのカイロプラクティックは2004年のヨーロッパガイドライン(pdf)に明記されているように有効なのですが、なかにはカイロプラクティックだけでは回復しない腰痛患者さんもおられます。

慢性腰痛で回復み向かわない患者さんと向き合い、頭を悩ませていたころTMSジャパンの勉強会で認知行動療法が有効だとういう情報を知りました。

私自身もともとうつ病の回復に興味があってカイロプラクティックを勉強した経緯があり、うつ病との関連性という部分でも認知行動療法に興味を持ちました。

たまたまなのですが、その頃「国立精神神経医療研究センター」にお勤めの患者さんが来られていて研修の事を教えてもらい渡りに船という流れで同センターの研修を受けるにいたったわけです。

基本的な認知行動療法の概念を習得し創意工夫の中で腰痛に対する認知行動療法に取り組んでいます。

終了証

認知行動療法センター

日本の場合、腰痛に対しては精神科医の先生でも認知行動療法に対しては保険適応にならない場合が多いですが、できることを模索して可能な限りのサポートをしています。

当初は「腰痛に精神療法?」と相談者からおかしな反応もありましたが、最近ではすこしずつ素直にお話しを聞いて下さる方も増えてきました。

英国の研究から見えること

2008年発表 500人の慢性疼痛患者を対象とした英国研究

慢性的な痛みを持っている500人のうち

54%(271人)が痛みのみ
痛みと抑鬱が20%(98人)
3%が痛みと不安
痛みと不安と抑鬱全部ある人は23%(116人)

慢性疼痛と抑うつや不安の追加罹患率が強く、より重度の疼痛、大きな障害、および貧しいHRQL※に関連付けられています ※health-related quality of life健康に関連した生活の質

(Bair MJ. et al, Psychosom Med, 2008)

慢性腰痛などの痛みは、鬱や不安と併存している割合が半数近く居るということです。

ヨーロッパガイドラインをはじめ、背骨の操作(脊椎マニピュレーション)の信頼度や費用対効果が推奨度Bレベルになっているのはこのような状態が背景にあるからだと私は考えています。

ですから慢性腰痛の半数の方は認知行動療法などの心理療法が必要なのではないかと考えています。

急性腰痛(ぎっくり腰)の方も慢性化の予防の為に必要な認知行動療法

2009年のシステマティックレビュー

15研究をレビューした結果、力学的因子より心理社会的因子

エビデンス三角

体系的レビューですから最上級の根拠になります。

(仕事の要求度が高い・仕事の満足度が低い)

筋骨格系疾患の痛みと慢性化の予測因子 

(Macfarlane. GJ, et al, Ann Rheum Dis, 2009)

急性腰痛の後、慢性腰痛に以降する人も社会的な要因が慢性化の予測因子となる

認知行動療法などの介入により慢性化を避ける必要があります。

心理的・社会的・経済的因子は、慢性腰痛および活動障害において重要な意味を持っている(★★★)

心理社会的因子は、治療とリハビリテーションに対する患者の反応に影響をおよぼす(★★★) http://amzn.to/Hk8veAhttp://1.usa.gov/I23gOD

そのまんまサンシャインでは、それだけでも十分に効果が見込めるカイロプラクティックにに加え、さらに認知行動療法も加えることで海外の腰痛ガイドラインに一歩でも近づく取り組みをしています。

オセアニア版、認知行動療法の解説

認知行動療法の考え方をベースにした運動療法で動ける身体を創る

ここまでは国立精神・神経研究センターでの精神的な部分にむけての認知行動療法に焦点をあてて解説してきましたが、ここからはオセアニア(オーストラリアやニュージーランドなど)で積極てきに腰痛治療のために行われているバージョンをお伝えします。

肩こりや慢性腰痛などの慢性的な症状は(6か月以上続く症状)は、実際に患部が痛んでいる以上に脳が痛いと感じていて、不安やよく鬱がでてくることで痛みを抑制する神経の活動が低下していること(簡単にいうと痛みのブレーキが利かない)が多かれ少なかれあります。

腰はじっさいには壊れているわけではないのですが腰痛のときは痛みが強いから「腰がこわれた!」と考えがちになるものです。

下向きの痛みの抑制図

下降性の疼痛抑制の図(見づらくてすみません)

認知行動療法や認知行動療法に基づいた運動療法を行っていくことで「腰が壊れている」という恐怖心や不安をなくし、

脳からの「痛みのブレーキ」を効かせることで腰痛をコントロールできるようになります。

慢性腰痛には認知行動療法は不可欠

カイロプラクティックによる手あてだけでも慢性腰痛に効果があるのですが、より良い状態を維持したり繰り返しやってくる痛みのスパイラルを止める為に運動療法は不可欠ですが、認知行動療法をベースにしたほうがより効果的です。

認知療法や運動療法にかける時間配分は人それぞれですが、多かれ少なかれ「腰痛」がある方には必要な要素ではないでしょうか。

慢性的に痛みのある動きや生活を脳が憶えていますからリハビリテーションが必要なわけです。

とは言え医療機関で腰痛に対する認知行動療法を行っているところは現状ですと非常に少ないです。

カイロプラクティック治療に加えて認知行動療法を行っている当院にご相談されることをお勧めします。

認知行動療法的に腰痛を考えると

認知行動療法は「自動思考」と呼ぶ「自然に沸き上がってくる思考」に着目します。

 腰痛を今までの腰の損傷モデルで捉えた場合、自動思考は「腰が壊れている」、「椎間板が潰れているから腰が痛い」、「動くと腰が痛くなるから動けない」という故障モデルをする患者さんが居おおいと考えることもできます。

この故障モデルはふるい考えかたで国際的な腰痛のあつまりでも改めるように勧告されています。

なぜならば椎間板や骨の変形が腰痛とは無関係であることがわかってきたからです。

これらのまちがった思いこみを認知行動療法によってすこしずつ変えていきます。

社会もんだいも関係している

脳科学が明らかにしてきたことは、より広い範囲のことで社会的な痛み(人間関係やら収入格差、コミュニケーションの問題など)を司る領域と、慢性の痛みを司る脳の領域がリンクしていることも解ってきています。

この場合、腰痛患者さんが抱えている社会的な問題を解決していく方向で取り組むことで慢性腰痛や悪化した腰痛が改善に向かいます。

このように腰痛での臨床現場で行える認知行動療法には非常に広い幅を持っていますので、個々の患者さんとお話ししながら考えていきます。

また認知行動療法ではスキーマと呼ばれる「かんがえ方の根底的な部分」に着目します。

スキーマがどのように形成され、今ある考え方に影響しているかを見定めます。スキーマは常に同定され、また修正されていきます。

故障モデルで腰痛を考えたとき「画像診断の画像」や「権威あるお医者さんがこう言ってた」などがスキーマとも言えます。

社会的な痛みの影響が強い場合、成育歴(子供の頃の虐待体験など)実にさまざまです。

そういった腰痛に関連する自動思考をご自身の気づきで少しずつ修正していくことで腰痛から解放されていくこともサポートしています。

費用も半分で抑えられる

イギリスで行なわれた701名を対象としたRCT(ランダム化比較試験)では、

数回にわたる集団での認知行動療法によって慢性腰痛の疼痛と活動障害が改善され、その効果は12ヶ月も持続しただけでなく、費用も一般的な腰痛治療の約半分に抑えられた。

http://1.usa.gov/mobdNx

 認知行動療法を取り言えれることで腰痛治療の費用も減らすことができるのです。

NHK放映「腰痛・治療革命~見えてきた痛みのメカニズム~」

オーストラリアのメルボルン州など世界の一部の都市では10年ほど前から州政府や自治体がTVコマーシャルに費用を投じて行ったメディアキャンペーンと同じ内容です。

NHKの一シーン

シドニーにある国立の腰痛センターでの一日のスケジュールの様子

医療費を出す側がメディアを使って認知行動療法を行っていくという政策です。メディアコマーシャルに掛かる費用をさっぴいても医療費を大きく削減できることが解かっています。

豪州では医療費削減のため国をあげて認知行動療法にとりくんでいるようです。寝たきりだった腰痛のひとが運動できるようになっていくようすをNHKオンデマンドでみることができます。

世界基準の視点で2015年にNHKがまじめにつくってくれた唯一のほうそうと噂です。まだ観ていない方は無料放送のあいだにみておくといいですよ。

腰痛革命

NHKオンデマンドで視聴できます。おすすめです(クリックでサイトへ)

 

腰痛に対して認知行動療法を行う時は、認知行動療法的に基づく運動療法が行われます。長年重度の腰痛がある方は運動することに恐怖心があり「とても運動なんて」とお感じの方が多いと思います。

勇気を出してできる運動から取り組んでいきましょう。エビデンスはそれを証明しています。

心理社会的因子にも目を向ける

慢性腰痛と慢性疼痛症候群を5年間追跡した結果、重篤な慢性腰痛の予測因子は、MRI所見や椎間板造影所見ではなく心理社会的因子 (Carragee. EJ et al, Spine J, 2005)

つまり心理社会的因子に目を向けていかない限り、根本的な解決方向には向かわないということです。

認知行動療法は基本的にはホームワーク(宿題)が中心

「宿題」と聞くと嫌な気持ちがする方もいらっしゃるかも知れませんが、認知行動療法の創始者アーロンベックは「認知療法において、ホームワークは、付加的なものではなく中心的なものである」(Beck et al.,1979)と言っています。

毎回のお話あいの中で一緒に考えて決める『ホームワーク・宿題』。このホームワークを行うことがとても大切です。

次回のセッションで出題されたホームワークを題材に語りあい、ディスカッションすることで自然と腰痛や抑鬱などの症状についての考え方に変化が出てくるようになるのが特徴です。

認知行動療法の目的は、『悲観的になりすぎず、かといって楽観的にもなりすぎず、地に足のついた現実的でしなやかな考え方をして、いま現在の問題に対処していけるようにバランスのとれた思考を身につけていくこと』です。

腰痛に対しても同じスタンスです。

認知行動療法のエビデンス いろいろ

欧米では有効な療法はスグに承認されて臨床現場で使用されます。認知行動療法もその一つです。

従来の治療よりも効果的と超1級の研究が証明

慢性の非特異的腰痛に対する心理社会的介入の有効性に関する体系的レビューによ ると、従来の標準的な治療よりも、積極的なリハビリテーション(認知行動療法に基 づく運動療法)の方が活動制限と疼痛の改善に効果的であることが判明。 (Man Ther. 2012 Oct;17

認知行動療法に基づく運動療法は非常に有効です。

慢性疼痛に対し認知行動療法をベースにした疼痛自己管理プログラムが有効

慢性疼痛に対してしばしば認知行動療法が行われているが、オーストラリア・シドニー大学のMichael K. Nicholas氏らは、認知行動療法をベースとした疼痛自己管理(pain self-management:PSM)プログラムが高齢の慢性疼痛患者において、少なくとも短期的には有効であることを無作為化試験により明らかにした。 (Nicholas MK et al. Pain. 2013 Jun;154)

オーストラリアでは慢性腰痛に認知行動療法は常識のようですね。実際認知行動療法は効果的で、相談者自身が痛みと向き合いコントロールできるようになる為、無駄な通院を減らすことが可能となります。

おまけ カイロプラクティックと認知行動療法の共通項

人間が持っている治る力を信じる

人間はもともと自ずと治る力が備わっています。

カイロプラクティックと認知行動療法の共通点は『人を治さない』という立場をとっていることです。言いかえると「人は治せない」という立場です。

カイロプラクティックは自然治癒力を高める背骨のケアですが、認知行動療法はお話のなかで『気づき』を促します。

気力体力充実している時なら自然と判断できることも、落ち込んでいる時、体力が低下している時は適応的な思考ができなくなってしまっています。認知行動療法は無理の無い範囲で今の状態を模索していきます。

ですから「私が人を治します、というおこがましい考え方ではない」ということがカイロプラクティックと認知行動療法の共通項です。

当院で行われている認知行動療法

軽度の症状の時は施術をしながら普通の会話の中で行われます

心療内科や精神科で行われている対面面接というものだけではなく、背骨を調整しながら会話をしていきます。(メモを取る時に手が止まってしまうのはご了承くださいね)。

また日々の生活で出来そうな運動療法を探っていきます。行動的なホームワークを一緒に決めていきましょうね。

場合によっては認知行動療法のワークブックを用いて、しっかり症状と向き合います

疼痛を抱えて来院される方の中には、パニック状態になる事や気分の落ち込み、両極性障害など精神疾患を併発している場合や、抑うつ状態そのものが痛みや痺れとして表現されていることも少なくありません。そのような状況かであることが明確になれば認知行動療法を取り入れていきます。

初めての来院時にそのようにうち明けて下さる方は少ないかも知れません。通常のカイロ治療を勧めていく上で、改善しない場合や変化が無い場合に「ストレスは本当にないですか?」と問いただすと「実は…」というケースも少なくはありません。認知行動療法を始めるのはそれからでも遅くはないのです。

簡単なお話の中で解決していかなさそうな、動悸、発汗、長年の抑うつ症状などがある場合は系統だった認知行動療法をお勧めています。そのような場合は「不安とうつの統一プロトコル」のワークブックを用いて対応させて頂いています。

「不安とうつの統一プロトコル」「統合失調症」研修修了

もともと鬱などに興味があったり私自身の人生を振り返り精神的なことに興味があるので統合失調症やその他の精神的苦しみの方にもむきあっています。認知行動療法がすべてだとは思いませんが有用な方法であることは間違いありません。

修了症、統合失調症

機会は少ないですが、統合失調症の為の認知行動療法研修にも参加しています。

精神疾患の細分化が進み過ぎ、対応しきれない状況が発生してきているため認知行動療法の世界でもデービッド・バウロウ博士によって「統一プロトコル」という概念が打ち出されました。

認知後療法の統一プロトコルは、多くの精神疾患に共通する「不安と鬱」の2点に着目して認知行動療法を行っていくことで症状が改善していくことが証明されています。

統一プロトコル

統一プロトコル研修

メールケアによる日常支援なども行います

気分の落ち込みや他の疾患でも効果が証明されてきている電子メールによるサポートもしています。新たな生活動作を身につけていくのは簡単ではありません。一緒に回復に向けて取り組んでいきましょう。これもすべてエビデンスに基づく対応です。認知行動療法と同じく効果があることが証明されています。

メールケアはシステマティックレビューで証明されています

気分の落ち込みにおけるCBT(認知行動療法)ベースのセルフヘルプの科学的証拠。インターネットを介して多くの治療を受けることができます。 (Bergström J,et al.2009)

腰痛に関してインターネットを介して認知行動療法のエビデンスはありませんが、臨床上は有効であると考えてます。

認知行動療法は様々な症状に有効であることが証明されています。認知行動療法というと少し大げさな聞こえ方になるかもしれませんが、簡単に言うと冷静に話あっていくという事かもしれません。認知後療法と息巻くより気軽にお話しに来られると良いと思いますよ。

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