坐骨神経痛ケアのエビデンス

坐骨神経ケアの基本

坐骨神経痛をカイロプラクティックのような保存療法で管理する場合、どのような根拠を基に行っているのか。

幾つか根拠を示しつつ、現実的な回復スパン、方法、臨床経験から言える事などを書いていきます。

坐骨神経痛の全体像を統計で理解

坐骨神経痛の有病率は研究にもよりますがバラつきがり、人口の1％～37％の割合でいるとされています。（後に解説します）。

最初の発症の修正可能な危険因子は、喫煙、肥満、職業的要因、および健康状態。変更不可能な要因には、年齢、性別、社会階級があります。

座骨神経痛に限りませんが、ご自身が何らかの苦痛を経験している時「なんでこんなにツライおもいをしなくてはいけないのか？」と考えてしまうものですが、あなただけではありません。

世界中で多くの方が座骨神経痛症状で苦しんでいます。とあるアメリカの研究ではカイロプラクティックを利用するかたの4.9%が座骨神経痛症状です。

このように先ずは全体像を把握する必要があります。ご多分にもれず、ここでも腰痛の管理と同様に、青写真をしっかりと理解してもらうところから始まります。

さまざまな様態

坐骨神経痛と一言で言っても歩けない程の痛みや痺れがある場合から膝あたりまで疲労した時だけ痛い、腰痛が伴うものか、脚の症状だけなのか、と範囲や程度は実にさまざまです。

日本の現状ですとカイロプラクティックのような保険適応でない代替医療に辿り着く前に、多くの場合整形外科で診断を受けて、大きな変化が無い、手術の検討段階などの経過を経ていることが多いです。

ですから、実際には坐骨神経痛ではないのではないか？という状態の方も「自分は坐骨神経痛である」と訴えていることも非常に多いように思われます。

坐骨神経痛という用語はシンプルで使いやすいですが、実際には古風で紛らわしい用語です。最初の6〜8週間で、坐骨神経痛の治療は保守的であるべきであるというコンセンサスがあります。

ほとんどの研究者や臨床医にとって、それは椎間板ヘルニア に関連する下肢の 1 つを含む神経根障害を指します。そのため、L1 から L4 までの神経根も同じプロセスに関与している可能性があるため、「坐骨神経痛」という用語は限定的すぎます。

しかし、さらに混乱を招くのは、患者や多くの臨床医が同様に、坐骨神経痛を使用して、腰から発生し、脚に放射状に広がる痛みを説明します。 ほとんどの場合、この痛みは腰からの関連痛であり椎間板ヘルニアとは関係がなく、神経根の圧迫によるものでもありません。

坐骨神経痛のより厳密な定義が使用された場合より低い有病率になる。

肉体的にきつい仕事をしている労働者集団での研究では、一般集団での研究と比較して、坐骨神経痛の発生率が高いことが一貫して報告されている。

一般に、急性期から最初の 6 ～ 8 週間は、坐骨神経痛ケアは保守的（非手術）であるべき。

Valat JP, Genevay S, Marty M, Rozenberg S, Koes B. Sciatica. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Apr;24(2):241-52. doi: 10.1016/j.berh.2009.11.005. PMID: 20227645.

脚の背面に何らかの症状があり、医療機関で坐骨神経痛と言われたので、そうである、という図式になっていますが、尾の論文では

坐骨神経痛にヘルニア手術効果は短期的

2023年　BMJによるシステマティックレビュー

腰椎椎間板ヘルニアによる坐骨神経痛の治療法として、手術と非手術の効果を比較した研究のレビューと分析を紹介する。

• 手術は非手術よりも超短期的には痛みや障害を軽減するが、短期的では差はなく、長期的には差が小さくなるエビデンスレベルの低い証拠がある。手術のリスクやコストを考慮すると、手術は速やかな症状の改善が必要な患者に選択肢になると考えられる。硬膜外ステロイド注射と比較すると、椎間板切除術はあらゆ る有害事象のリスクが高かった1.76倍
• コンドリアーゼを用いた椎間板内酵素注入療法とプラセボを比較していた研究2件。確実性が低いエビデンスは下肢痛軽減効果はどのタイミングでも一貫して見られること（効果量は中程度から大）。障害の程度については、短期間と長期間における小さな利益を示す確実性の低いエビデンス
• キモパパインを用いた椎間板内酵素注入療法とプラセボを比較していた研究は4件 。確実性が非常に低い、または低いエビデンスは超短期間の下肢痛軽減以外は、どのタイミングでも、疼痛も機能障害の程度もプラセボ群との間に差はない。
• しかし研究の質は低く、バイアスの可能性があるため、結果には注意が必要である。

Surgical versus non-surgical treatment for sciatica: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials　BMJ 2023

坐骨神経痛患者に活動的に過ごしてもらう理由

さて世界的にみて坐骨神経痛の患者さんには、坐骨神経痛に関する情報や画像診断の役割、活動的に過ごすためのアドバイスなど、保存的な治療が第一に行われます。

保存療法とは外科的な手術ではないということです。このページをご覧になっている方も手術という選択は無い、したく無いという方がほとんどだと思います。

患者への情報提供には、坐骨神経痛の性質と予後についての説明が必要です。

さらに、画像診断を行う正当な理由（例えば、馬尾症候群や骨折の疑い）がない限り、画像診断は推奨されないことを患者と話し合う必要があります。

坐骨神経痛の訴えが6〜8週間未満の人にとって、活動を続けるためのアドバイスは、保守的な管理の重要な要素です。臨床ガイドラインは、「身体的に活動し続けることを奨励」、大事なことと推奨しています。
耳を疑うかもしれませんが「安静にしてはダメです」ということが伝えられます。
しかしこのように書くと、活動的であることが座骨神経痛症状の改善に役立ちそうな印象を持ちますが、実際には症状改善には殆ど全く効果はなく、どちらかというと活動量が下がることのデメリットを無くす為に推奨されていることに注意が必要です。

2002年のコクランレビューになります。
利用可能な最良のエビデンスによると、単独処方という形でアクティブでいることのアドバイスは、急性の単純な腰痛の患者にはほとんど効果はない。坐骨神経痛の患者にはほとんどまたはまったく効果がないことを示唆している。

 アクティブでいるようにというアドバイスが、急性の腰痛や坐骨神経痛に有害であるという証拠はありません。治療という観点でみると活動的であり続けるようアドバイスするのと安静アドバイスとの間に大きな違いはない。

ただし長時間の安静は有害な影響を与える可能性があるので、急性腰痛と坐骨神経痛のある人に活動的であり続けるようにアドバイスすることは合理的です。

Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem MF. The cochrane review of advice to stay active as a single treatment for low back pain and sciatica. Spine (Phila Pa 1976). 2002 Aug 15;27(16):1736-41. doi: 10.1097/00007632-200208150-00010. PMID: 12195064.

皆様ご存知のように活動量が下がることが、三大疾患、死亡リスク、その他の慢性疾患のリスクを上げます。

無作為比較対照試験でカイロ治療の坐骨神経痛への有効性を確認

椎間板突出のある坐骨神経痛患者64名をアクティブなマニピュレーション群、偽マニピュレーション群に分け、週に 5 日間カイロ治療を行った。

数回は痛みの緩和に応じて、最大 20 回まで高速スラストテクニックで治療して無作為化対照試験が行われた。
患者は入院時、15日目、30日目、45日目、90日目、180 日目に評価。

【結果】マニピュレーション群　対　偽マニピュレーションの割合比較

無痛になった症例割合：28％ 　対　 6%
放散痛（あしの症状）回復：55％　 対　 20%
痛みを伴う日数 ：23.6日　対 　27.4日
中程度または重度の痛みを伴う日数 ：13.9日 　対 　17.9日

カイロケアを受けた患者は痛みスコアが低かった。治療アームと時間の間に有意な相互作用が見られました。心理社会的スコアに有意差なし。

【結論】アクティブなマニピュレーションは、椎間板突出を伴う急性腰痛および坐骨神経痛の鎮痛において偽マニピュレーションよりも効果的です。 坐骨神経痛で椎間板突起があっても。

Santilli V, Beghi E, Finucci S. Chiropractic manipulation in the treatment of acute back pain and sciatica with disc protrusion: a randomized double-blind clinical trial of active and simulated spinal manipulations. Spine J. 2006 Mar-Apr;6(2):131-7. doi: 10.1016/j.spinee.2005.08.001. Epub 2006 Feb 3. PMID: 16517383.

この臨床試験のポイントは「週に5日間のカイロ治療」にあると思います。私の性格からか保険適応でなカイロプラクティックに「明日また来てください」とは今まで言った事は一度もなく、他の方法を組み合わせて効果を出す方法で対応していきました。

ただこのRCTを読む限りは、脊椎マニピュレーションで坐骨神経痛患者を管理する場合はほぼ毎日の来院、最大4週間の来院を促しても患者にとっては有益であると言えます。あとは費用対効果において、日本の医療制度でその方法が一番患者さんにとって利益があるのか？という事を考える必要があります。

システマティックレビューに含まれる試験で検討された運動介入は、期間が4週間から8週間で、様々な種類の運動メニュー（例えば、特定の姿勢の指導、静的および動的な腰部の安定化運動、運動制御運動、筋力強化運動、および方向優先運動）が含まれていました。

短期的な効果にはどの運動を行っても差がありませんでした。

2008年の文献レビュー

腰痛および放散性下肢痛、坐骨神経痛、または神経根障害を有する患者に対するマニピュレーションの使用に関するエビデンスは少ない。 

Lawrence DJ, Meeker W, Branson R, Bronfort G, Cates JR, Haas M, Haneline M, Micozzi M, Updyke W, Mootz R, Triano JJ, Hawk C. Chiropractic management of low back pain and low back-related leg complaints: a literature synthesis. J Manipulative Physiol Ther. 2008 Nov-Dec;31(9):659-74. doi: 10.1016/j.jmpt.2008.10.007. PMID: 19028250.

訴えが主に足の症状ならば運動を検討

これは腰痛がほぼ伴わない場合です。

中程度の質のエビデンスで、①アクティブであり続けるためのアドバイスは長期的に見るとメリットがあり、下肢痛（-3/100）および活動障害が（-2/100））減ることが分かっている。

両方のアプローチが等しく有益である可能性があると結論付けることができますが、下肢の痛みが主な症状である場合は運動を検討することができます。

坐骨神経痛への運動療法

坐骨神経痛への運動療法に関する推奨事項は、エビデンスが決定的ではないため、国の臨床ガイドラインによって異なる。

デンマークの集学的ガイドラインでは、通常の治療に加えて、監督下の運動を検討することが推奨されている。

監督下の運動療法には、方向性のある運動、運動制御の訓練、神経をゆっくり伸び縮みさせてあげる、または筋力運動が含まれます。

しかし、特定の種類の運動療法についての具体的な推奨はされていない。理由は、臨床現場では、運動の種類は、患者の具体的な訴えや希望、理学療法士の具体的なトレーニングに沿ったものでなければならないからです。

一方、一般開業医での坐骨神経痛に特化したオランダの一般開業医向けガイドラインでは、患者の訴えが6～8週間以上続き、その間に訴えがかなり改善しない場合に運動療法を推奨してる。

運動療法のもう一つの適応は、患者が日常生活動作を取り戻すのに、より集中的な運動プログラムや監督を必要で、運動に集中的な監督が必要な場合になります。運動療法の最終的な適応は、患者が高度な運動恐怖症である場合もあります。

脊椎の手技療法は限定的効果

理学療法士や手技療法士は、患者に脊椎手技療法(SMT)を行うことが多い。

モビリゼーションとマニピュレーションはしばしば区別される。モビリゼーションは、患者の可動域とコントロールの範囲内での低速度、小振幅または大振幅の受動的な動きの技術が含まれる。

モビライゼーションは、患者の可動域とコントロールの範囲内での低速度の受動的な動きであり、マニピュレーションは、受動的または生理的な可動域のギリギリで、滑膜関節に短い振幅で高速度のインパルスまたはスラストを加えることである。

一般的に、脊椎手技療法の効果は小さく、短期的なものです。最近発表されたデンマークのガイドラインでは、通常の治療に脊椎手技療法を追加した場合の付加価値を評価した3つの無作為化試験を確認ができている。

対象となった集団は異種であった（MRIで椎間板の突出が確認されたが環状部は無傷の人、神経学的症状を伴うか伴わないかの期間（平均24か月）の放散性下肢痛を有する人、期間の異なる放散性下肢痛を有するか伴わない人）。

介入方法は研究ごとに異なっており（脊椎マニピュレーション、脊椎マニピュレーションとモビライゼーション、筋肉ストレッチのテクニックの組み合わせ）。

このエビデンスは間接的なものとされましたが、統計的に有意な効果が小さいことから、理学療法士や手技療法士は、最近発症した坐骨神経痛の患者に対して、通常の治療に加えてSMT（脊椎マニピュレーション）を提供することを検討してもよいと勧告している。

デンマークの集学的ガイドラインとは対照的に、オランダの一般開業医向けガイドラインでは、エビデンスがあまりにも間接的であると考えられたため、一般開業医の治療に加えて坐骨神経痛の人をSMT（脊椎マニピュレーション）に紹介すべきではないと勧告している。

最近発表されたシステマティックレビューによると、47件の無作為化試験（そのうち23件は有害事象を報告）における9211人の参加者のデータを含み、観察された有害事象の大部分は筋骨格的で一過性のものであり、重症度は軽度から中等度であると結論づけられている。

このシステマティックレビューには、脚部への関連痛の有無にかかわらず慢性腰痛を対象とした研究が含まれていますが、坐骨神経痛の結果が大きく異なるとは考えられません。

坐骨神経痛に薬物療法も不透明でわずかな効果

もともとカイロプラクティックに相談に来られる座骨神経痛の方は、医療機関での改善進捗状況に不満がある方だと考えられます。

一般的に本邦の医療機関では画像診断ののちに痛み止めやビタミンB系の処方をして様子をみる事が多いです。

坐骨神経痛の患者さんは痛みのために薬を飲んでいるかもしれませんし、そのことを理学療法士やカイロプラクターに尋ねるかもしれません。そのため、理学療法士やカイロプラクターは薬物療法に関するエビデンスを知っておくことが望ましいと言えます。

座骨神経痛に薬物療法はどれくらいの効果が期待できるのか？

システマティックレビューでは、坐骨神経痛に対する様々な種類の薬物療法（非ステロイド性抗炎症薬、コルチコステロイド、抗うつ薬、抗痙攣薬、筋弛緩薬、オピオイド鎮痛薬）の効果を評価するために、23の無作為化試験が含まれていました。

急性坐骨神経痛において、コルチコステロイド（ステロイド）は、中等度の質のエビデンスで短期的に痛みを改善。（※それでも0～100のスケール痛みで-12くらい）

坐骨神経痛を対象としたいくつかの個別試験では、非ステロイド性抗炎症薬によるわずかな効果が推定されたが、このエビデンスの質は低いようだ。

全体的にエビデンスの質が低かったため、坐骨神経痛の人の治療にどの鎮痛剤が最も効果的かはのまま不明です。

さらに、坐骨神経痛の治療に使用される薬にはかなりの副作用がある可能性はあります。

よってオランダのガイドラインでは、主に強い痛みを持つ患者に対して、痛み止めの使用を慎重に推奨している程度です。

ほとんどの組み合わせにおいて、痛みや障害に対する効果はないか、わずかであり、これらの結果は質の低いエビデンスによってのみ支持されている程度。

サーモグラフィーは坐骨神経痛に役立たない

坐骨神経痛にかぎらず、腕の痺れ痛み、、手の痺れ痛み、いわゆる四肢の痛み、痺れと言われるものがある部位には、主観的に冷えを感じられることが多いですし、触診で冷えているような気がします。

サーモグラフィーは体表温を検知する機器だとおもいますが、どうも体表温では坐骨神経痛の検知はできないらしいのです。

坐骨神経痛患者５５名と健常者３７名を対象に、腰部サーモグラフィーの診断精度を比較した結果、サーモグラフィーによる診断の正確性は50%以下でした。

腰下肢痛疾患の診断にサーモグラフィーは少しだけ役立つか、あるいはまったく役立たないことが判明。

残念無念。他の疾患は知りませんけど、腰下肢痛にサーモグラフィーは役に立ちません。ただしこれは痛みのある脚にサーモグラフィーを検知したら違いがあるのかもしれません。

腰痛や痺れを判断する時に、機器による診断は命に問題がありそうな場合にのみ行うという方向性が良いと考えます。

たとえ異常所見が画像上見つかったとしても、それを脳裏に焼き付けて構造的な問題としてしまう方向性に、認知構造が固定化されてしまうからです。

大切なのは機能です、働きです。

ほとんどの場合、坐骨神経痛の原因は、腰椎椎間板ヘルニアであり、周囲の環状突起を突き破った椎間板物質によって神経根が圧迫されることにあります。まれな原因としては、脊椎すべり症、腰部狭窄症、椎間孔狭窄症、悪性腫瘍などがあります。坐骨神経痛の原因は、神経根の圧迫ではなく、圧迫に関連した炎症や免疫学的プロセスの組み合わせであることが示唆されています。

まとめ

ご覧になっていただいたように、坐骨神経痛は一筋縄ではいかない状態です。焦らず書かれている方法を試し、患者さんにあった療法を増やしていくのが現実的です。

カイロケアが功を奏するケースもありますので、一つの方法論として考えても良いと思います。