腰部脊柱管狭窄症治療のエビデンス

医療機関で脊柱管狭窄症の診断が出る方も少なくありません。この狭窄症は状態を表す言葉で、基本的には保存療法(非手術)から開始する合意ができています。

原因がはっきり解らないので、ガイドラインは出来ていませんが方向性は見えてきています。

なるべく新しい論文を紹介して、どういう状態で何をしていったら良いのかを考えていきましょう。

標準的な治療は非手術 2019年の論文

腰部脊柱管狭窄症(Lumbar spinal canal stenosis=LSS)と診断される患者さんは着実に増えており、同時に患者さんの期待も高まっています。

それにもかかわらず、適切な治療に関する研究からの証拠はまだ不足しています。
治療の選択肢は、主に開業医の経験と臨床の焦点に基づいています。
磁気共鳴画像法 (MRI) で説明される所見は、多くの場合患者の症状と相関していません

基本的に、治療は保存的治療から開始する必要があり、できれば集学的アプローチ(マルチモデル=さまざまな方向から考え、対応する)で治療を開始する必要があります。

広範な足を引きずるような歩行(神経因性跛行症状)を伴う重度の痛みと、保存的治療がうまくいかない場合は外科的に治療する必要があります。

馬尾症候群(排便障害、勃起障害、お尻のとこだけ麻痺)などの絶対に手術が必要なケースはまれです。すべての外科的処置の目標は、運動分節の安定性を損なうことなく、脊柱管を減圧することです。不安定さが原因で、追加の固定術が必要になることもあります。

Benditz A, Grifka J. Lumbale Spinalkanalstenose : Von der Diagnose bis zur richtigen Therapie [Lumbar spinal stenosis : From the diagnosis to the correct treatment]. Orthopade. 2019 Feb;48(2):179-192. German. doi: 10.1007/s00132-018-03685-3. PMID: 30673805.
そのまんま
そのまんま

MRIの結果と合っていないというのは、画像に狭窄症があっても無症状の人がいたり、逆に画像で狭窄していなくても、症状がある人がいるので、画像で判断できないということです。


そしてマルチモデルの治療は、いろいろな考え方、方法論で最初から治療していくのが良いということです。例えば、針+カイロプラクティック とか、ヨガ+認知行動療法+理学療法 とか、考えられる選択肢は無数にあると言えます。

脊柱管狭窄症には基準がない

脊椎の状態: 腰部脊柱管狭窄症 2017

腰部脊柱管狭窄症は、高齢者の慢性的な腰痛や下肢痛の原因としてよく知られています。症状のある腰部脊柱管狭窄症は、典型的には、腰に生じ、臀部、大腿部、下腿部に放散する痛み、脱力感、しびれ、疲労感からなる神経因性跛行(神経が原因で脚を引きずるように歩く)として表現される。

この診断は、臨床的にもX線的にも信頼できる基準がないため、複雑である。

北米脊椎学会のガイドラインでは、脊柱管の狭窄や神経根のインピンジメントを確認するために、造影剤を使用しない磁気共鳴画像検査を推奨しています。

保存療法としては、運動療法と薬物療法がある。一時的な症状の緩和には硬膜外注射を検討することもできる。症状が軽度から中等度の患者では、保存的管理よりも外科的介入の方が効果的であることを示す研究はありません。

症状の進行、明らかな神経学的障害の出現、または馬尾症候群と一致する所見があれば、外科的評価を行う必要があります。脊椎すべり症やその他の脊椎不安定性がない場合は、通常、固定術を伴わない減圧術が推奨される。積極的なリハビリテーションは、有害事象を伴わずに術後12ヶ月以内に機能的状態を改善するためには、通常のケアよりも効果的であると思われる。

軽度から中等度のLSS症状を持つ患者の約3分の1から2分の1は、予後が良好であると考えられる。

Trigg SD, Devilbiss Z. Spine Conditions: Lumbar Spinal Stenosis. FP Essent. 2017 Oct;461:21-25. PMID: 29019641.
そのまんま
そのまんま

診断基準が画像にも、臨床的にも無くて 何となく 付けられている診断名というのが事実です。


そして軽度から中等度の患者は保存療法のほうが効果的であり、1/3~1/2は回復していくと言っています。


まだ解かっていないことも多く、過度な期待は禁物ですが、重症例以外は安易に手術はしないほうが良いことが統計で解かっていることです。

高齢者の脊柱管狭窄症も頑張ってリハビリテーションしましょう

高齢者における腰部脊柱管狭窄症 2018年の研究
腰部脊柱管狭窄症(LSS)は、成人の腰痛の原因として頻繁に見られる疾患で、狭窄部が脊髄や神経根に衝突することによって引き起こされる。

腰部脊柱管狭窄症は、椎間板ヘルニア、脊椎すべり症、腫瘍、骨折、その他の退行性変化など、いくつかの疾患が原因となっています。

背中の痛みが頻繁に起こります。MRIは放射線学的手法として選択されます。
腰部脊柱管狭窄症の放射線学的証拠は、症状とあまり相関しないことがあります。

外科手術の増加が指摘されています。
しかし、手術は保存的な選択肢に比べて有意な利益をもたらさない。
患者と学際的な医療チームとの間で、リスクとベネフィットを適切に議論することが最適である。

Lafian AM, Torralba KD. Lumbar Spinal Stenosis in Older Adults. Rheum Dis Clin North Am. 2018 Aug;44(3):501-512. doi: 10.1016/j.rdc.2018.03.008. Epub 2018 Jun 12. PMID: 30001789.

ここでも手術は保存療法に比べて有益ではないと明記してあります。

積極的な保存療法とはヨガやピラティス、カイロプラクティックや認知行動療法、マインドフルネスなど、あらゆる療法をマルチに組み合わせて模索しながら、結果を出していく方法です。

そのような取り組みなくしては改善に向かいません。リハビリテーションをして社会に貢献できる生活を取り戻す必要があるのです。

手術の研究

とはいえ、重症の方、馬尾障害が出た方には手術が必要であることも解っています。それではどのような術式が有効そうなのかを見ていきましょう。

減圧術単体で大丈夫かも。

2年後のODI(PDF)の平均スコア(固定術群27点、減圧単独群24点、P=0.24)や、6分間歩行試験の結果(固定術群397m、減圧単独群405m、P=0.72)には、両群間で有意な差はなかった。

結果は、脊椎すべり症のある患者とない患者の間で同様であった。

5年間の追跡調査が行われ、5年後の分析に含めることができた患者では、5年後の臨床結果に両群間で有意差はなかった。

入院期間の平均は、固定術群で7.4日、減圧術単独群で4.1日であった(P<0.001)。手術時間は固定術群のほうが減圧単独群よりも長く、出血量も多く、手術費用も高かった

平均6.5年のフォローアップ期間中に、追加の腰椎手術が行われたのは、固定術群では22%、減圧単独群では21%であった。
結論:変形性脊椎症の有無にかかわらず、腰部脊柱管狭窄症の患者において、減圧術と固定術を併用しても、2年後および5年後の臨床転帰は減圧術単独に比べて良好ではなかった

N Engl J Med 2016; 374:1413-1423 DOI: 10.1056/NEJMoa1513721

追加で2割の方が再手術を要することは頭に入れておきましょう。

2020年のシステマティックレビューでも同様の結果

腰部脊柱管狭窄症の治療における融合による減圧と減圧:系統的レビューとメタ分析
目的 本研究の目的は、腰部脊柱管狭窄症の治療において、固定術を伴う減圧術と減圧術単体の有効性を判断するために、関連する研究をレビューすることである。
2つのグループ間に有意差はありませんでした。
結論:結論 腰部脊柱管狭窄症の治療において、固定術を伴う減圧術は減圧術と比較して臨床的に有意な利点はない。

Chen B, Lv Y, Wang ZC, Guo XC, Chao CZ. Decompression with fusion versus decompression in the treatment of lumbar spinal stenosis: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2020 Sep 18;99(38):e21973. doi: 10.1097/MD.0000000000021973. PMID: 32957316; PMCID: PMC7505294.
そのまんま
そのまんま

ご覧のように中程度までの脊柱管狭窄症は基本的に保存療法になります。カイロプラクティックもその一つです。
そしてマルチモデルのケアを最初から取り入れているかどうかも重要です。
ある一つの治療法に固執することなく、柔軟にいろいろと取り入れて活動範囲を広げることが大事です。

これらを踏まえて、前向きに取り組んでいくことが、腰部脊柱管狭窄症の改善に必要です。

腰部脊柱管狭窄症への減圧術と理学療法の比較

脊柱管狭窄症に減圧術という外科手術が行われますが、1年前に理学療法と差がないことが判明しているが、もし減圧術に脊柱固定術という手術を+した場合はどうかなのか?という研究。

★腰部脊柱管狭窄症患者247例を対象に、減圧術に固定術を追加する有効性を無作為化比較試験で検証。
無作為化は、術前に腰椎変性すべり症のあった患者(135 例)となかった患者を層別化して行った。

減圧+固定群と減圧単独群で術後2年時のOswestry障害指数の平均スコア(27 vs. 24、P=0.24)
および6分間歩行距離(397m vs. 405m、P=0.72)に有意差はなく、5年時の臨床転帰にも有意差はなかった。

【原文】
New England Journal of Medicine

つまり理学療法だけ も 減圧術 も 減圧術+固定術 も2年後には差はないということです。

自己負担額で計算してみる

だったら高額な手術は避けた方が望ましいのではないかと私は思います。
他の腰痛疾患もそうですが、部品修理ではなく機能改善をしていくという方向性が大切です。

安い方の計算は医療費を10割で考えて計算すると国家財政のことまで考えた行動になります。そもそも何でそんな事まで一般人が考えなあかんねんという話ではありますが…

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