慢性腰痛のエビデンス

慢性腰痛に関するカイロプラクティックのエビデンスは数多くありますが、一番辛口のコクランレビューからの引用がカイロプラクティック利用者の利益に繋がると感じています。

コクランレビュー：長期にわたる腰痛を手術なしで治療する：最新の証拠　2023年4月21日

Treating long-lasting low back pain without surgery: the latest evidence BY SARAH CHAPMAN AND SELENA RYAN-VIG APRIL 21, 2023

このページでは、原因を特定できず(非特異的)、3か月以上続く(慢性の)腰の痛みや不快感の影響を受けている場合のいくつかの質問に答えています。

身体に傷をつけることの無いさまざまな方法、つまり非外科的治療オプションの潜在的な利点と害を整理しました。これらの回答は、コクランとNHSのアドバイスからの最新の信頼できる証拠に基づいています。

コクランレビューなので世界一辛口の評価ですから、あまり落胆せずに読み進めてください。現実です。

非特異的腰痛とは何ですか?

腰の痛みや不快感に特定可能な原因がない場合(たとえば、骨折、感染症、癌、神経根の痛みが原因でない場合)、それは「非特異的（ひとくいてき）」と呼ばれます。

非特異的腰痛は、最も一般的なタイプの腰痛です。

腰痛はいつ「慢性」と見なされますか?

多くの場合、腰痛（ぎっくり腰）は数週間以内に自然に改善します。NHSのウェブサイトには、回復を早めるためにできることについてのアドバイスがあります。痛みが考慮されています。

• 6週間未満続く場合の「急性」
• 6週間から3ヶ月続く「亜急性」
• それが3ヶ月以上続くときの「慢性」

慢性腰痛に対する非薬物治療

自己管理は、通常の活動を継続することに焦点を当てた、腰痛の管理の重要な部分です。

慢性腰痛に対する運動療法

運動療法は、医療専門家によって設計または処方され、さまざまな運動の種類と期間をカバーしています。
例として、グループ設定で提供される一般的なフィットネスプログラム、ウォーキングプログラムなどの有酸素運動、特定の筋肉または筋肉のグループの強化などがあります。
運動療法は、筋肉と関節の強度を高め、筋肉機能を改善することにより、痛みと障害を軽減することを目的としています。

運動療法は慢性腰痛に役立つ可能性があり、望ましくない効果がある可能性がありますか?

国立医療技術研究所(NICE)は、グループ運動プログラムを検討し、人々の「運動の種類を選択する際には、特定のニーズ、好み、能力を考慮に入れる必要がある」ことを提案しています。運動療法に関するコクランのエビデンスは、以下のことを示唆している。

無治療、プラセボ、または通常のケア(通常、理学療法、運動、および/または投薬を含む)と比較して運動療法は

• おそらく痛みを軽減するのにより効果的です
• おそらく、機能上の制限を減らすのにもわずかに効果的ですが、この利点はおそらく小さく、重要ではないでしょう。
• 他の保存的治療(教育など)と比較して、運動療法は痛みをわずかに軽減し、おそらく機能制限の結果をわずかに改善する可能性があります。ただし、これらの利点は小さく、重要ではない可能性があります。
• 研究は、運動療法の望ましくない影響の可能性について信頼できる情報を常に提供していない。
• 研究がこの情報を提供した場合、望ましくない影響は軽微である傾向があり、最も一般的には腰痛と筋肉痛が増加します。

研究では運動療法が異なる方法（ピラティス、有酸素運動など）で使用されたため、それぞれ異なる結果が報告されました。一部の研究は非常に小規模である。

簡単にかけば、運動療法で慢性腰痛が全て消えるわけではないし、筋力系の運動の後は特に筋肉痛を腰痛と認識しやすいです。インスラクターのレベルもありますし、パーソナル、集団、個人での運動と一括りに運動にまとめると上記のような表現になるのだと思います。

心理療法

心理療法は慢性腰痛に役立ちますか、それらは望ましくない効果がありますか?

医療専門家が「認知行動アプローチを使用して心理療法を検討する…ただし、運動を含む治療パッケージの一部としてのみ」。

心理療法に関するコクランのエビデンスは、さまざまな種類の慢性疼痛を持つ人々に基づいており、その多く(すべてではない)は腰痛を患っていた。証拠は次のことを示唆しています。

• 何もしない場合と比較して、認知行動療法(CBT)はおそらく痛みと障害をわずかに軽減し、治療後最大12か月で苦痛を軽減する可能性があります。
• アクセプション＆コミットメントセラピー(ACT)などの他のタイプの心理療法については、信頼できる十分な情報がありません。
• 心理療法の望ましくない影響の可能性についての十分な情報はありません。

当院では認知行動療法をいち早く取り入れて、試行錯誤をしてきましたが上記が現実的なところだなあと感じています。ただしコクランレビューでの確実な証拠として言えるのは非常に大きいことです。

慢性腰痛のためのヨガ

ヨガは慢性的な腰痛を助けますか？望ましくない効果をもたらす可能性は?

ヨガについて具体的に言及していませんが、慢性腰痛のある人は「グループ運動プログラム(生体力学的、有酸素運動、心身、またはアプローチの組み合わせ)を検討できる」ことを示唆している。ヨガは心身の健康の一形態です。

ヨガに関するコクランのエビデンスは、以下のことを示唆しています。

• ヨガをすることは、運動をしない場合と比較して、3か月後に痛みと背中に関連する機能を改善するのにおそらく優れています。ただし、改善は小さく、目立たない場合があります。
• 背中に関連する機能を改善するという点で、ヨガと他のタイプの背中に焦点を当てた運動との間におそらくほとんどまたはまったく違いはありませんが、痛みの改善という点でヨガが他のタイプの運動とどのように比較されるかについての証拠は非常に不確実です。
• ヨガは、運動をしない場合と比較して、望ましくない影響のリスクが高くなる可能性がありますが、望ましくない効果に関しては、ヨガと他の種類の運動との間にほとんどまたはまったく違いがない可能性があります。ヨガは深刻な危害のリスクを高めないかもしれません。

これもコクランレビューならでわで厳しい書き方になっていますが、変な幻想をいだかないように現実的な表現です。ヨガやれば慢性腰痛が綺麗に消えるということもないと思いますが救けになります。

私もカイロプラクティックの臨床上、よくヨガをお勧めしています。コクランレビューでは3か月後について言及していますが、長期的にはもう少し改善率が上がるのでは？と私は感じています。

鍼

鍼治療は慢性腰痛に役立つか？そして鍼治療には望ましくない効果があるか?

医療専門家が「腰痛を管理するための鍼治療を提供しない」とアドバイスしています。鍼治療に関するコクランのエビデンスは、以下のことを示唆している

• 通常のケア(通常、投薬、理学療法、および/または運動を含む)と比較して、鍼治療は、痛みの軽減、背中の機能の改善、または短期的な生活の質の改善という点で、ほとんどまたはまったく重要な利益がない可能性があります。
• 鍼治療の望ましくない影響は軽度から中等度である可能性があります。最も一般的に報告されている望ましくない影響には、鍼治療の針が挿入された時点での痛みが含まれます。あざ;出血;腰痛の悪化;その他の痛み(たとえば、脚や肩の痛み)。

慢性腰痛に対する超音波治療

腰痛を治療するための超音波療法とは何ですか?

超音波治療は慢性腰痛に役立ちますか？望ましくない効果がありますか?

腰痛の管理に超音波を推奨していません。超音波治療に関するコクランのエビデンスは、プラセボと比較して、

• 超音波はおそらく人々の幸福にほとんどまたはまったく違いをもたらさず、人々が日常生活の制限を少なくするのを助けるのにほとんどまたはまったく利益がないかもしれません。
• 超音波が疼痛強度または障害を軽減するかどうかについてのエビデンスは非常に不確実である。
• 超音波は、望ましくない影響にほとんどまたはまったく影響を与えない可能性があります。

慢性腰痛に対する薬物治療

パラセタモール（アセトアミノフェン）は慢性腰痛に役立ちますか?

• 医療専門家に「腰痛を管理するためにパラセタモールを単独で提供しないでください」と推奨しています。
• 慢性腰痛を治療するためのパラセタモールに関するエビデンスは不足している。

風邪薬に入っている成分で、これも以前は推奨されていたのですが、その後撤回されています。

非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)は慢性腰痛に役立つ可能性あり、NSAIDにはどのような望ましくない影響がありますか?

NSAIDを処方する場合、医療専門家はNSAIDの長期使用にはリスクがある可能性があるため、NSAIDの使用を定期的に監視し、「可能な限り短い期間、最低有効量で」処方することを推奨しています。

コクランのエビデンスは、プラセボと比較して、NSAIDsは以下の可能性があることを示唆しています。

• 痛みの強さと障害をわずかに軽減します。
• 中期的(3〜12か月)に望ましくない影響リスクを高めないであろう。.

筋弛緩薬とベンゾジアゼピンは慢性腰痛に役立つか、望ましくない影響は?

NICEは、慢性腰痛を単独で管理する文脈での筋弛緩薬とベンゾジアゼピンの使用については言及していませんが、「坐骨神経痛(坐骨神経への圧力によって引き起こされる腰と脚の痛み)を管理するためのベンゾジアゼピンを提供しないでください。利益の全体的な証拠がなく、害の証拠があるため」と述べています。コクランのエビデンスは、プラセボと比較して、次のことを示唆しています。

• 弛緩薬とベンゾジアゼピンは、痛みを和らげる可能性をわずかに高める可能性があります。
• それらは望ましくない影響リスクを増加させませんが、エビデンスの確実性は低いため、レビュー著者は結果に自信を持っておらず、今後の研究では異なる状況が示される可能性がある。

オピオイドは慢性腰痛を助けるか？望ましくない影響を与える可能性は?

NICEは、「オピオイドの長期使用の害」を考えると、医療専門家が「慢性腰痛を管理するためのオピオイドを提供しない」ことを推奨しています。

弱いオピオイドは、短期間の使用にのみ推奨される場合があります–そして、NSAIDが「禁忌である[つまり、特定の患者にNSAIDを投与すべきではない特定の理由がある]、容認されない、または効果がない場合」に限ります。

コクランのエビデンスは、プラセボと比較して、次のことを示唆しています。

• 強力なオピオイドは、おそらく痛みの強さと障害をわずかに軽減します。
• タペンタドールは痛みの強さをわずかに軽減します。
• トラマドールは痛みの強さを適度に軽減し、おそらく障害をわずかに軽減する可能性があります。.
• ブプレノルフィンは痛みの強さをわずかに軽減し(証拠は非常に不確実ですが)、障害をわずかに軽減する可能性があります。.

プラセボと比較して、すべてのタイプのオピオイドは、気分が悪くなる、頭痛、便秘、めまいなどの望ましくない影響のリスクをわずかに増加させる可能性があります。

抗うつ薬は慢性腰痛を助ける？どのような望ましくない影響を与える可能性ある?

NICEは、「腰痛を管理するための選択的セロトニン再取り込み阻害薬、セロトニン-ノルエピネフリン再取り込み阻害薬、または三環系抗うつ薬を提供しないでください」と述べています。 コクランのエビデンスは、以下のことを示唆している。

• プラセボと比較して、抗うつ薬は痛みの強さや障害にほとんどまたはまったく影響を与えない可能性があります。
• 慢性腰痛を治療するための抗うつ薬の潜在的な望ましくない影響については十分な情報がない。

いまでは日本でも慢性腰痛に抗うつ薬が処方されるのですが、多くの方がそれによって変化がないのが現実ではないでしょうか？これも研究で効果が認められる統計があって導入されているのですが、一番厳しいコクランレビューになると上記の表現になります。これが現実です。

推奨するその他のオプション（脊椎矯正含む）

• 手動療法を検討することができます(これには、脊椎マニピュレーション、モビライゼーション、または訓練を受けた専門家が提供するマッサージなどの軟部組織技術が含まれる場合があります)が、心理療法の有無にかかわらず、運動を含む治療パッケージの一部としてのみです。
• 職場復帰プログラム – 人々が仕事や通常の日常生活に戻るのを支援することに焦点を当てています。

当院が運動療法を行っている理由もここにあります。当然ですが良い状態を維持できないからです。

推奨していないその他のオプション

NICEは、以下は推奨されないと述べている

• ガバペンチノイド（リリカは神経障害性疼痛で保険適応）または抗てんかん薬。
• 装具–「サポート」ベルトまたはコルセット、靴のインサート、またはロッカーソールの靴を含みます。
• 牽引(脊椎の手動「ストレッチ」)。
• 以下を含む電気療法:
  • 超音波治療(上記で説明)。
  • 経皮的電気神経シミュレーション(TENS)–小さな電池式ユニットを使用して、皮膚に取り付けられた電極を使用して低強度の電流を体に印加します。
  • 経皮的電気神経刺激(PENS)–手順はTENSに似ていますが、皮膚の下に電極針を挿入する必要があります。
  • 干渉療法–低周波電流を流して神経活動を刺激することを含みます。

低周波療法機器も一般的に市販されているし、効果効能が普通に謳われています。接骨院や整体院で日常的に保険診療の中で使われている機器でもあります。

現実的にこのような事態を払拭するのは無理かもしれませんが、せめてこの文章を読んだ方に、声が届けば良いと考えます。

ここまでが最新のコクランレビューの解説です。以下は慢性腰痛に関わる研究です。

あなたの半年後の腰痛を予測するチェック項目

臨床家は普通に感じ取っていることかもしれませんが、一般の方も参考になればと思います。

受診から半年後の患者さんの状態を予測+αすると精度があがる質問。

• 痛み期間
• 痛みの強さ
• 日常生活動作の喪失度

に加えて

• ④「過去1カ月間に、気分の落ち込み、憂うつ、絶望といった感情に悩んだか」と、
• ⑤「何事にも興味がわかない、楽しくない状態に悩んだか」

　を　Yes,　No　で答えてもらうと制度が上がるらしい。

これは痛みででこられる患者さんに対応していると肌で感じることですが、喜びの消失、抑うつ状態は予後に大きく影響します。

少しでも笑って頂けたらとおもい、私は道化のような振る舞いをしたりもしますがふざけているとおもわれることもしばしば（笑）あります。

あまりにも社会的に苦しい立場の人や、身体が硬く、むくんできている方はこころを閉ざしてしまいがちです。
まずは筋肉、関節を緩めましょう。

慢性腰痛には鬱治療が必要というエビデンス

アメリカのノースカロライナ　2009年の研究
慢性腰痛のための薬物処置や無意味な通院が過剰であることは、以前とあまり変わらない。
慢性腰痛の治療には「運動療法」や「うつ治療」が必要であるが、現在の慢性腰痛に対する治療処置パターンは、従来通りの薬物療法と医療機関の過剰利用であることが調査で判明。

(Spine Carey et al.2009 Apr 1)

多くの慢性腰痛の方は医療機関では無意味な治療を受けているのが現状ではないでしょうか？無意味な治療とは湿布やコルセット、牽引治療などの事です。

症状が慢性化すればそれだけ人生における創造的な時間は減ります。それは人間性を奪われるということを意味します。

問診の時点でよく解るのですが、慢性痛を抱えている期間が長ければ長いほど抑鬱症状があり、ろくに問診もできないことも少なくありません。感情的で非創造的、被害者意識があるという状態です。

無理もありません、慢性腰痛の状態は脳内は鬱状態ですし脳細胞の一部の縮小してきているというデータもあるのですから。

脳の運動皮質が慢性腰痛の度合いと関連

最近では脳細胞も増えたり減ったりすると言われますよね。

痛みを抱えている人は、脳が委縮していきます。反対に痛みから解放されていけば、委縮した脳細胞が復活するのだとか。

人間って面白いですね。医学の常識も年々覆されます。

オーストラリア・西シドニー大学のSiobhan M Schabrun氏らは、第3腰椎での表面筋電図により、慢性腰痛における運動皮質の変質を確認できることを報告した。
著者は「皮質の組織化を修復することが、慢性腰痛の治療戦略となり得ることを意味している」とまとめている。

Schabrun SM, et al. Spine (Phila Pa 1976). 2015 Apr 17. [Epub ahead of print]

この脳の問題は、カイロプラクティックの臨床的にはとても面白いところです。脳の運動を司る部分の構造が変化しているのです。

とういやり取りが良く起きるのは脳に変化がおきているから

マイオセラピー®などで単純に痛みをとっても、脳細胞、前頭葉が活性化するようなライフスタイルにもっていかないと、また痛みに戻ってしまうこともあります。

ここは奥が深いところで、患者さんに1回では伝わりづらいところです。