慢性腰痛患者に対する集学的治療をする場合、職場復帰という観点において、軽めのメニューの方が良いという結果が出ているようです。
集学的治療ってあまり耳慣れない言葉だと思います。簡単に言えば、多学問にまたがってさまざまな考え方、さまざまな方法で、患者さんに医療提供する施策です。日本では、まだ導入している医療機関は少ないですが愛知医科大学の疼痛緩和外来・痛みセンターが有名です。
腰痛や首の痛み、癌の痛みなどの通常の枠組みでは対応困難な場合に必要となります。
慢性腰痛患者への集学的治療で職場復帰は結果に男女差
ランダム化比較試験なので質の高いです。これはどうして男女差が生まれるのでしょうかね？不思議です。昔から男女は別の生き物という表現がありますが、個人的には気になるところです。
26カ月のフォローアップ
■病欠している慢性腰痛患者１９５名が対象
①軽めの※集学的治療プログラム群
http://goo.gl/tiAQaX Skouen JS, Grasdal AL, Haldorsen EM, Ursin H. Relative cost-effectiveness of extensive and light multidisciplinary treatment programs versus treatment as usual for patients with chronic low back pain on long-term sick leave: randomized controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 2002 May 1;27(9):901-9; discussion 909-10. doi: 10.1097/00007632-200205010-00002. PMID: 11979157.
②徹底的な集学的治療プログラム群
③一般医の治療群に割り付け
ランダム化比較試験によると、26か月のフォローアップで分かったことは、②の軽めの集学的治療プログラム群がもっとも有効だった。
※集学的治療プログラムとは多くの学問領域にまたがって治療を行うことです。
どれくらいの内容だったのか？
- 徹底的な集学的治療プログラム（１日６時間、週５日のペースで行動療法・患者教育・ＰＴによる運動療法）より、
- 軽めの集学的治療プログラム（ＰＴとナースによる１時間の運動療法・心理学者による恐怖回避行動に関する１時間の講習）のほうが職場復帰に効果があった
それは男性のみで残念ながら女性にはまったく効果がみられませんでした。女性に対してはさらに疾病行動・家庭環境・職場環境・仕事の満足度といった心理社会的因子への介入が必要だと考えられています。
なぜか女性には有効とは言えない
不思議ですね。同じ人間のはずなのに、社会的な背景に違いがあるのか？そもそも価値観が違うので治るということに変化があるなんて。よく女性に人気のある先生は、まるで恋人のように「紳士的に接している」といいます。
女性は繊細なので、職場も家も環境が整わないと落ち着かないのかもしれません。偏見かもしれませんが、どちらかというと女性の家の方が片付いているのは、それだけ周囲に目が行き届くからなのでしょうか。
難治性の腰痛への「リエゾン外来」報告
6が月以上の腰痛には必要
痛みリエゾン外来というものがあるようです。それは精神科を含めた複数の科で患者さんを診る外来のようです。
多角的にいろいろな要因を探りながら集学的に治療していくスタンスのようです。
今回ご紹介する研究は岡山大学病院で5年前から、整形外科医、麻酔科医、精神科医、脳神経外科医、歯科麻酔科医、理学療法士、臨床心理士、薬剤師、看護師、ソーシャルワーカーで構成する「痛みリエゾン外来」を開設し、6カ月の治療プログラムを行っているようで、そのプログラムでも難治性の腰痛がある。
上記のような最強プログラムでも難治なのはどんな腰痛なのか？私的にはこじらせている状態と言っています。
初診時の「抑うつ」が強いと痛みが長引く可能性
このあたりは福島県立医大が20年以上前にBS-POPという抑うつ尺度を開発されて、取り組んでいました。私も大学の卒論研究で使わさせていただきました。
カイロプラクティック院開業当初は使用していましたが、最近は使っていないなあ。あたらめて使用しても良いかもしれないと思い直しました。
甲府市で開かれた第24回日本腰痛学会（9月2、3日）の主題「神経性疼痛のメカニズムと治療」で報告された内容
6カ月のプログラムを経ても、痛みの悪化を訴える症例も一部存在することが分かってきて、こうした治療成績不良につながる危険因子を検討。
初診時の抑うつが強いと痛みがだらだらと長引くする可能性があることが解ったようです。
対象は、同外来のプログラムを受けた難治性慢性腰痛の51例。
痛みが軽快あるいは不変となった群37例（72.5％、軽快群）
悪化した群14例（27.5％、悪化群）に分け
背景因子や疼痛生活障害評価（PDAS）、身体症状のある患者の不安と抑うつ指標（HADS）、破局的思考評価（PCS）、腰痛疾患特異的評価（ODI）の関連を単変量解析で検討。
研究者の鉄永氏は「過去の検討で、初診時に不安の強い患者ではドロップアウトのリスクがあり注意が必要なことは分かっていたが、今回はそれに加えて、抑うつの強い患者では痛みリエゾン外来の治療を経ても痛みが悪化する場合があることが分かった」と結論。
別の検討で、悪化群の患者でも6カ月間に抑うつ傾向は改善していたとして、「もう少し長い期間治療を続けると身体機能評価なども改善してくる可能性がある。難治性慢性腰痛の治療を行う痛みリエゾン外来では、6カ月での効果評価は早過ぎるのかもしれない」との考えを示した。
第24回日本腰痛学会
私の感想ですが、抑鬱傾向の強い方や痛みで攻撃的になっている方は確かにカイロケアもドロップアウトしがちですし、頷ける部分も多いです。
どれくらいの頻度でのリエゾン外来への通院かは解りませんが、難治性の慢性腰痛には６か月での効果評価は早すぎるとおもいます。難しのは、患者さんからすると6カ月も通ったのに！とさらに感情的になる可能性があることです。
そういう意味では、初診時で抑鬱症状が高い方には、時間が必要だということを告げるのが無難でしょう。この研究をもみても、痛みが残っていても抑鬱傾向の改善があれば良しとする考えもありだと言えます。
ここが非常に大切なポイントでもあるのですが、こじらせている腰痛の場合、1年以上はかけての改善を考えておく必要があると私は思います。当院の例で申し訳ないのですが、マイオセラピー®を目的として来院なさる方の中には１０年以上腰痛がある方も少なくありません。
１か月に１回の来院としても５．６回の施術で腰痛は取れてきません。まずは焦らず１年は診ていく必要があります。勿論若年層や、腰痛の歴が浅い方はそうでない方もいらっしゃいますが、難治性の方はそのように考えておく必要があります。初診時に３０分以上掛けてご説明するのですが、忘れてしまう方もいらっしゃいます。
自らの意思でドロップアウトしてしまうのは仕方ありませんが、治療者側としては初診時にしっかりお伝えする必要があるとおもいます。