膝の痛み、手術の統計的なあれこれ
膝の痛みをｴﾋﾞﾃﾞﾝｽ・ﾍﾞｰｽでWHO基準ｶｲﾛﾌﾟﾗｸﾀｰが語る
「膝」についても手術や画像診断は無意味
医療費が膨れ上がってきている膝の症状
一番医療費がかさんでいる腰痛が最初に研究されてきましたが、どうやら膝関節でも同じような事が分かってきました。
２０１２年の膝関節の画像診断についての研究
変形性関節症の症状が無い人を集めてMRI
X線で変形性関節症（OA）の所見がない50歳超の710人を対象に、磁気共鳴画像法（MRI）による膝の異常の検出を観察研究で検証（フラミンガム変形性関節症研究）。
結果は腰痛同様、異常所見が沢山みつかりました
「何らか」の異常所見は89％で見られ、高齢者層で多かった。変形性関節症の特徴を示していない人でも、中-高齢者の大部分は脛骨大腿関節（膝関節）の異常を持つと示唆された。
私の考え
画像所見で見られる変形は痛みとは直接関係ないことが多いです。腰痛と同様に形に固執してしまいます。結果的にいい事はないとおもいますので、機能を高めるように工夫して行くことが大切です。何も不足はしていません。今あるもので充分だということが大切です。
膝関節半月板部分切除術 は意味の無い可能性
2013年5月の研究です
半月板損傷・変形性膝関節症 いづれも…
【対象】
45歳以上の半月板損傷及び軽症・中等度の症変形性関節症で画像所見が有る症例。351名を多施設ランダム化割り付けにて追跡調査。【結果】
6ヶ月時点で、機能的改善に関して有意差無し。言える事
半月板損傷及び膝関節症有症状患者への経関節鏡的膝関節半月板部分切除術が、必ずしも非手術的治療より機能的アウトカムに関して優越性あるか不明
院長のコメント
これらの状況はつぎつぎと研究がされてきています。先進国はいづれも医療費の膨大が進み、財政を圧迫しています。
X線所見のないＭＲＩ異常の病的意味は無い
もう少し詳しくフレミンガム変形性関節症研究
MRIだと異常を認めるが膝レントゲン所見のない中年・高齢者の脛骨大腿骨関節の病変は、変形性関節症を示すわけではない。これは、疼痛の有無と無関係。地域コホート研究。
被験者の710名この被験者710名のうち、女性55％、白人が93％。
この1ヶ月内に膝痛があった人は約3割206名（29％）。要するに膝痛がない人にもＭＲＩを撮影していているという事です。
平均年齢62.3歳
平均BMI 27.9
包括的異常所見頻度は89％①骨棘形成（osteophyte)が最も多い 骨が少しぎざぎざになって映る状態
②、軟骨ダメージ (69%,492/710) 、
③骨髄病変(52%, 371/710)
高齢になるほど、MRIの異常所見すべての種類で頻度増加。
BMI群間に有意な特性差頻度認めず、つまり太っているのは特に関係がない。
高齢になればなるほど、ＭＲＩでの異常は増える（痛みがなくても…）
殆どの人に画像上の異常があるが、痛みとは無関係ということ。腰痛と同じです。
それでも貴方は手術を選びますか？？
変形性膝関節症による慢性疼痛に苦しむ人は、パートナーも睡眠や気分が妨害されている
パートナーにも悪影響がある膝の痛み
今回の研究では、カップルの一方に変形性膝関節症による中等度から重度の疼痛がみられる145組を対象とした。被験者は連続22夜にわたり、痛みのレベル、睡眠の質、起床時の休息感または爽快感のレベルを記録した。
その結果、患者が一日の終わりに強いレベルの膝の痛みを報告した場合、パートナーもその夜は十分に眠れず、起床時の爽快感も低下した。目覚めたときに抑うつ症状や気分の悪さがみられたパートナーは、睡眠の質が低く、爽快な睡眠を得られていない比率が高かった。特に結びつきの強いカップルでは、患者の疼痛レベルとパートナーの睡眠の質に最も強い関連がみられたという。この知見は、「Pain」9月号に掲載された。
研究を率いた米ペンシルベニア州立大学のLynn Martire氏は、「睡眠は健康のための重要な行為であり、患者の疼痛によって睡眠に影響があるパートナーは、身体的・精神的問題が生じるリスクがある。
睡眠が妨害されると、患者の症状や介助の要求に親身に応えることができない可能性もある」と述べている。膝の疼痛をかかえる患者の多くは、就寝時に快適さが得られず、睡眠を持続するのが難しく、その落ち着かない状態がパートナーの睡眠にも障害をもたらすことが考えられると、研究グループは説明している。
前十字靱帯断裂にはまずリハビリを 2013年1月スウェーデンの研究
活動的な若者に発生する急性前十字靱帯（ACL）断裂の治療において、
①早期に外科的な再建術を実施した場合と、
②まずリハビリを行い必要時に再建術を実施した場合で、5年後の転帰にほとんど差がないことが、無作為化試験で明らかになった。スウェーデンLund大学のRichard B Frobell氏らが、BMJ誌電子版に2013年1月24日に報告した。
5年間の調査なので1年や2年ではどうだったかは解りません。しかし長期的な視座で物事を遂行するという観点は忘れないでほしい。
半月板切除による機能改善、理学療法と有意差なし 2013年の研究
半月板断裂と変形性膝関節症を有する患者に対する関節鏡下半月板部分切除術は、理学療法と比べて6カ月後の身体機能を有意に改善しないことが示された。
米Brigham and Women’s HospitalのJeffrey N. Katz氏 らが、NEJM誌電子版に2013年3月19日に報告した。
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1301408#t=abstract
6か月の時点で差がないようなら、迷わず徒手治療を選ぶべきだと私は思いますが、みなさんはどうですか？
膝関節半月板部分切除術：半月板損傷・変形性膝関節症：機能アウトカム改善せず
半月板損傷及び膝関節症有症状患者への経関節鏡的 膝関節半月板部分切除術が、必ずしも非手術的治療より機能的アウトカムに関して優越性あるか不明。
膝を手術した方が以前のように動けるようにんなったかと言われると、そのようなお姿は見たことがありません。
短期的にみるとカイロプラクティックのような徒手治療は「？」あまり効果ないかも とお感じになるかもしれませんが、まずは半年スパンで考えていくことが大切のようです。
手術ではないのですが、補足的にサプリやシューズなどの統計研究
変形性膝関節症へのグルコサミン内服、初のRCTでは予防効果得られず
グルコサミン意味なし
近年、グルコサミンは変形性膝関節症の症状に有効とする報告があるが、ハイリスクとされる肥満の中年女性を対象とした無作為化比較試験を行った結果、2.5年間の追跡で変形性膝関節症の発症に対してグルコサミン摂取の有意な影響は見られず、発症予防の効果は証明されなかった。
11月10日から14日までワシントンDCで開催された米国リウマチ学会（ACR2012）で、オランダErasmus Medical CenterのJos Runhaar 氏らが発表した。 50歳～60歳の6691人の女性を臨床医50人が診断し、BMIが27以上、臨床的な変形性膝関節症ではない（ACR分類基準を満たさない）、MRI撮影が可能、リウマチ疾患がない、最近のグルコサミン摂取がない―というすべての基準を満たした407人（平均年齢は55.7歳、平均BMI＝32.4、68％は閉経）を被験者とした。
407人は、ダイエット＆運動プログラム介入群と非介入群の2群に分かれ、すべての被験者は毎日試験薬1500mg（グルコサミン硫酸塩、またはプラセボ）を服用した。 2.5年のフォローアップ期間で、副作用の発生はプラセボ服用群で合計53人(26％)、グルコサミン服用群で合計65人（32％）。2群間で有意差はなく、症状は腸不快感、高血圧、疲労、胃痛などだった。
ダイエット＆運動介入群では、変形性膝関節症の発症率はグルコサミン群（102人）20％、プラセボ群（101人）15％で、やはりITT解析で両群間に有意差は見られなかった（OR：1.44、95％CI 0.83～2.48）。 Runhaar氏は、「ハイリスクな肥満の中年女性を対象としたRCT試験の結果、グルコサミン硫酸塩は安全性ではプラセボと同等だったが、変形性膝関節症の発症を予防する効果は証明されなかった」とまとめた。
ウォーキングシューズも意味なし2016年7月の研究
膝変形性関節症への負荷軽減靴に特別な効果なし
内側型変形性膝関節症患者160例を対象に、膝内側部への負荷を軽減するよう設計されたウォーキングシューズの症状改善効果を無作為化比較試験で検証。
①負荷軽減靴群と
②対照群（従来のウォーキングシューズ）では、6カ月時の歩行時疼痛および身体機能の変化度に差はなかったが、両方の靴で臨床的に意義のある疼痛および機能改善が得られた。
Annals of Internal Medicine
http://annals.org/article.aspx?articleid=2533150
靴は気にせず歩けば良いということです。但し痛みの改善とは書いていないことにご注意。