腰痛とエビデンスに基づく医療（EBM）
カイロプラクティックを利用する方の訴えで最も多いのが腰痛です。
医療の本質について、アーチーボルド・コクラン氏はこう考えました。「医療は重要だが、人間の自然な回復力と比べると、過度な介入はその力を妨げるかもしれない。科学的根拠に基づいた、必要最小限の介入こそが理想だ」と。
この考え方を土台に、EBM（根拠に基づく医療）が医学界に広まり、1994年のアメリカを皮切りに、1998年・2001年のイギリスなど、世界各国で腰痛診療ガイドラインが整備されてきました。
その中で明らかになったのは、ほとんどの腰痛は物理的・構造的・生物学的な損傷によるものではないという事実。そして、回復には「安静にしすぎないこと」「不安や恐怖心を取り除くこと」が重要だということです。
腰痛診療ガイドラインの要点
- 原因の明らかな特異的腰痛と明らかでない非特異的腰痛とがある
- 発症と慢性化には心理社会的因子が関与
- 安静は必ずしも有効な治療法ではない
- 問診と身体検査で重篤な脊椎疾患が疑われる腰痛・神経症状を伴う腰痛・非特異的腰痛を分類する
- 画像検査をすべての患者に行なうことは必ずしも必要でない
- 保存療法で改善しない場合は画像検査を推奨
- 慢性腰痛には運動療法が有効
- 発症から4週間以上の腰痛には認知行動療法が有効
上記のガイドライン※は腰痛診療の基本的な考え方を示したものです。結論として、腰痛診療にカイロプラクティックが必ずしも必要というわけではありません。しかし、カイロプラクティックをお勧めする理由は、多くの場合そのケアの中にガイドラインで推奨される要素――脊椎マニピュレーション、軟部組織テクニック、患者教育、認知行動療法など――が自然に取り入れられているからです。
※医療で使われる「ガイドライン」とは「必ず順守すべきものではなく、治療方法を決める際の参考にするもの」です。
コクランレビュー 腰痛へのカイロプラクティックの評価
現状、世界各国の腰痛診療ガイドライン（日本以外）の「推奨される治療法」に脊椎マニピュレーション（背骨、骨盤矯正）が含まれないことはありません。
その現状を考えると、カイロプラクティックは腰痛への一定の効果は望めそうですが、どれくらいの効果か？
この2010年に発表されたコクラン・レビューでは
カイロプラクティックは、脊椎マニピュレーション（背骨、骨ばんの素早い調整）、マッサージ、温冷療法、電気療法、機械装置の使用、運動プログラム、栄養アドバイス、装具学、ライフスタイルの変更、患者教育などの療法の組み合わせを含むものとして定義。
1か月までの腰痛、1～3か月までの腰痛（1～3か月）の場合、カイロプラクティックは他の治療と比較して短期および中期の痛みを改善しました。
長期の痛みに差はなかったが、カイロプラクティックは他の治療法とくらべて動きづらさの短期的な改善が大きい。
ただし影響は小さく、これらの結果に寄与するすべての研究はバイアスのリスクが高かった。中長期の障害に違いはありませんでした。
慢性腰痛に対するカイロプラクティックの併用介入と腰痛の混合集団を用いた研究では違いは示されませんでした。
Combined chiropractic interventions for low‐back pain
Bruce F WalkerSimon D FrenchWilliam GrantSally GreenAuthors’ declarations of interest Version published: 14 April 2010 Version history
https://doi.org/10.1002/14651858.CD005427.pub2
カイロプラクティックを選ぶ意義
コクランレビューの結果から分かるように、カイロプラクティックは腰痛に対して劇的な長期改善をもたらすものではありません。しかし、短期的な痛みの軽減や動きやすさの改善に寄与することが示されています。これは、日常生活の質を高めるうえで大きな意味を持ちます。
さらに、カイロプラクティック・ケアには脊椎マニピュレーションだけでなく、患者教育、運動療法の指導、認知行動療法的なアプローチなど、腰痛診療ガイドラインで推奨される要素が多く含まれています。つまり、単独で万能な治療法ではないものの、他の保存療法や生活習慣改善と組み合わせることで、腰痛改善に役立つ可能性が高いのです。
カイロプラクティックを選ぶ意義は「科学的根拠に基づいた複数の要素を、ひとつのケアの中で受けられること」にあります。患者さんが安心して動けるようになり、腰痛への不安を減らすことができる点で、臨床的にも価値のある選択肢といえるでしょう。
2010年のコクランレビューでは、カイロプラクティック臨床業務全般を通じて短期的・中期的な痛みや機能面の改善が示されています。ただし、日常生活への影響は大きくはありません。
このように、カイロプラクティックは腰痛に対して有効な選択肢のひとつですが、万能ではなく、他の保存療法や生活習慣改善と組み合わせることが重要です。 また、腰痛の原因を「骨盤のズレ」など単純化して説明するのは科学的根拠に乏しく、かえって回復を妨げる可能性があります。正しい情報に基づいたケアを受けることが大切です。
世界の腰痛診療ガイドライン上でのカイロ治療の位置
2010年のコクランレビュー以降も、世界各国や学会から腰痛症に関する診療ガイドラインが発表されています。これらは科学的根拠に基づき、腰痛をどのように管理するかの基本的な方向性を示しています。この方向性から外れる対応は、過剰な診療につながる可能性があります。
2016年に発表された腰痛ガイドラインのレビューでは、腰痛管理の基本方針が整理されました。ここでは「過度な安静を避ける」「心理社会的因子への配慮」「保存療法を優先する」といった点が強調されています。
これからご紹介する論文は、各国の腰痛診療ガイドラインをレビュー・精査したものです。現段階で確実に言える内容をまとめていますので、腰痛治療を考える際の参考になります。
2005～2014年の腰痛症管理ガイドラインを最良原則で統合
- すべての急性腰痛または慢性腰痛患者は、自己管理オプションに関する教育・安心・指導を受ける必要がある
- 急性腰痛の患者は活動に戻るよう奨励され、パラセタモール、NSAID、脊椎マニピュレーションの恩恵を受ける可能性がある
- 慢性腰痛の管理には、運動、パラセタモールまたはNSAID、手技療法、鍼治療、マルチモデルリハビリテーション（身体的＋心理的治療の組み合わせ）が含まれる場合がある
- 神経根症を伴う腰椎椎間板ヘルニアの患者は、脊椎マニピュレーションの恩恵を受ける可能性がある
- ほとんどのガイドラインは非特異的腰痛を対象とし、教育・活動/運動の継続・手技療法・一次治療としてパラセタモールまたはNSAIDを推奨
急性腰痛にパラセタモール（アセトアミノフェン）を使用するという推奨は、最近のエビデンスによって異議が唱えられており、再検討が必要とされています。
引用文献
Wong JJ, Côté P, Sutton DA, Randhawa K, Yu H, Varatharajan S, Goldgrub R, Nordin M, Gross DP, Shearer HM, Carroll LJ, Stern PJ, Ameis A, Southerst D, Mior S, Stupar M, Varatharajan T, Taylor-Vaisey A. Clinical practice guidelines for the noninvasive management of low back pain: A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Eur J Pain. 2017 Feb;21(2):201-216. doi: 10.1002/ejp.931. Epub 2016 Oct 6. PMID: 27712027.
男性医師この高品質の論文が示すように、腰痛ケアで最初に必ず行われるのは【腰痛教育・安心を得る・指導】です。
注意すべきは、ここに【画像診断】が含まれていない点です。すべての腰痛患者に画像検査を行うことは意味がなく、むしろ腰痛管理に悪影響を及ぼす可能性があります。必要な場合のみ、慎重に用いるべきなのです。
アーチーボルド・コクラン氏の発想「医療はどうしてもやらなければならない時だけにするべきだ」という考え方からすると、不要なX線検査やMRIなどの画像検査、過度な安静の指示、安心感を与えないまま自己管理の指導がないことは、人間の自然な回復力を十分に発揮できなくなる可能性があります。 つまり、腰痛診療では「必要な時に必要な介入を行う」ことが大切であり、過剰な検査や指示はかえって回復を妨げることがあるのです。
カイロプラクティックケアが脊椎マニピュレーション、マッサージ、温冷療法、電気療法、機械装置の使用、運動プログラム、栄養アドバイス、装具学、ライフスタイルの変更、患者教育などの療法の組み合わせであるなら、効果が期待できます。
「生物心理社会的疼痛症候群」という考え方に基づき、ストレス要因にも配慮しながら「1か月程度で自然治癒する」と説明してくれるならば、人間の回復力を後押しするケアとなります。 ただし「骨盤のズレが原因」といった科学的根拠に乏しい説明をしている施設には注意が必要です。
カイロプラクティック治療の研究史とエビデンス
1990年代以降、急性腰痛や慢性腰痛に対するカイロプラクティックの効果について数多くの研究が行われてきました。体系的レビューや国際的ガイドラインでは「短期的には痛みや機能改善に有効」「慢性腰痛には運動療法や認知行動療法と組み合わせると効果的」とされています。 ただし、長期的な改善効果は限定的であり、過剰な期待は禁物です。これらの研究の積み重ねが、現在の腰痛診療ガイドラインの基盤となっています。
1991年 ランド研究所
RANDレポート (1991) は、1955〜1991年までの文献レビューと22件の比較試験を分析し、急性腰痛に対する脊椎マニピュレーションの有効性を検討したもの。急性腰痛への脊椎マニピュレーションの効果が初めて実証されました。TheAppropriateness of Spinal Manipulation for Low-Back Pain
著者: Paul G. Shekelle, Alan H. Adams, Mark R. Chassin, Eric Hurwitz, Reed B. Phillips, Robert H. Brook
2004年 体系的レビュー
急性腰痛には決定的な効果があることが証明され、慢性腰痛にも中等度の証拠が示されました。Bronfort G, Haas M, Evans RL, Bouter LM. Spine J. 2004
2007年 米国疼痛学会/米国医師会ガイドライン
認知行動療法、運動、脊椎マニピュレーション、集学的リハビリテーションが慢性腰痛に有効と確認。Chou R, Huffman LH. Ann Intern Med. 2007
1987年 RCT（ぎっくり腰）
急性腰痛患者を対象にした比較試験で、脊椎マニピュレーション群は最初の1週間で急速に改善。 Hadler NM et al. Spine. 1987
ヨーロッパガイドライン（COST2004）
慢性腰痛
慢性腰痛に対する脊椎マニピュレーションの効果が世界で初めて診療ガイドラインに明記されました。 Europian COST
急性腰痛
急性腰痛に関する診療ガイドライン van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, Gil del Real MT, Hutchinson A, Koes B, Laerum E, Malmivaara A; COST B13 Working Group.
腰痛予防に関するガイドライン
世界初の腰痛予防のガイドライン Burton AK, Balagué F, Cardon G, Eriksen HR, Henrotin Y, Lahad A, Leclerc A, Müller G, van der Beek AJ; COST B13 Working Group.