オンライン予約

※当日予約をご希望の方は、初めて、2回目以降に関わらず、お電話からのご予約でお願いしております。
そのさい食事等でオフィス不在時は転送電話になりますので20秒ほどお待ちください。
翌日以降のご予約、ご予約の変更は下記の予約フォームからも可能です。
勿論お電話でも構いません。

当院へのご来院は(必須)

初めて二回目以降

診察カード番号(2回目以降の方のみ)

お名前(必須)

年齢層(必須)

10歳以下10代20代30代40代50代60代70代80代90歳以上

性別

男性女性非回答

備考欄(お困りのことやご質問等)

※初診の方はお困り事や現在の状態などを簡単にご記入ください。
詳しく経緯を書いてくださっても構いません。

問診を円滑にするため今のところの目的を確認させてください(必須)

その他を選択された方は上にある「備考欄」に理由をお書きください(なんでも気軽にどうぞ)

電話番号(必須)

ご自宅携帯

メールアドレス(必須)

ご希望の連絡方法(必須)

電話メール

第一希望日(必須)※水曜日は定休日です

※当日ご希望の方はお電話でご連絡ください。

第一希望日(時間)必須

第二希望日(必須)※水曜日は定休日です

第二希望日(時間)必須

第三希望日※水曜日は定休日です

第三希望日(時間)

第3希望までご期待に沿えない状況である場合、こちらからお電話、もしくはメールで日程を調整させていただくことがございます。予めご了承ねがいます。

流れは送信ボタンをおしますと予約送信完了メールが送られます。こちらで確認がとれましたら日時を調整して、簡易メールをお送りいたします。簡単な確認のご返信をください。

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