品川区のWHO基準カイロプラクティック。エビデンスに基づく対応で腰痛や肩こり ヘルニア 首痛、うつ病などの根治をサポートします。

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認知行動療法による腰痛治療の説明

 認知行動療法は腰痛治療には不可欠だと考えています

認知行動療法は最近注目されている精神療法の一つです。

慢性腰痛をはじめ鬱病や糖尿病など慢性疾患に有効だというエビデンスがあり、カイロプラクティックそのまんまサンシャインでは2012年から腰痛、肩こり、鬱、不安障害などに認知行動療法を取り入れています。

 なぜ認知行動療法を取り入れたのか

例えば慢性腰痛へのカイロプラクティック治療は2004年のヨーロッパガイドラインに明記されているように、それ自体で非常に有効です。

しかし同じような対応をしても全く効果が無い方がいらっしゃいます。そのような方は脳の扁桃体と呼ばれる不安や緊張を司る部分が過敏になっています。

そのため何等かの心理療法などで扁桃体の働きを沈静化させる必要があります。臨床経験上は必要不可欠と言ってもいいでしょう。慢性腰痛患者に対して認知行動療法が有効であることは統計的にも明らかになっていることです。

2008年発表 500人の慢性疼痛患者を対象とした英国研究

慢性的な痛みを持っている500人のうち

54%(271人)が痛みのみ
痛みと抑鬱が20%(98人)
3%が痛みと不安
痛みと不安と抑鬱全部ある人は23%(116人)

慢性疼痛と抑うつや不安の追加罹患率が強く、より重度の疼痛、大きな障害、および貧しいHRQL※に関連付けられています
※health-related quality of life健康に関連した生活の質

(Bair MJ. et al, Psychosom Med, 2008)

慢性腰痛などの痛みは、体の痛みにとどまらず、より重度の痛みや、鬱、不安により活動生涯、健康関連の質の低下が起きてしまう、起きてしまっている状態です。このような精神状態であることは認知行動療法が有効であると言えます。

 

2009年のシステマティックレビュー

15研究をレビューした結果、力学的因子より心理社会的因子

エビデンス三角

体系的レビューです。逆に言うとカイロ治療を受けていても、腰痛予防になるとは言えないのです。

(仕事の要求度が高い・仕事の満足度が低い)

筋骨格系疾患の痛みと慢性化の予測因子 

(Macfarlane. GJ, et al, Ann Rheum Dis, 2009)

※システマティックレビューとはエビデンスの中でも最上級のものです

急性腰痛の後、慢性腰痛に以降する人も社会的な要因が慢性化の予測因子となります。認知行動療法などの介入により慢性化を避ける必要があります。

心理的・社会的・経済的因子は、慢性腰痛および活動障害において重要な意味を持っている(★★★)

心理社会的因子は、治療とリハビリテーションに対する患者の反応に影響をおよぼす(★★★)
http://amzn.to/Hk8veAhttp://1.usa.gov/I23gOD

そのまんまサンシャインでは、それだけでも十分に効果が見込めるカイロプラクティック治療に加え、さらに認知行動療法も加えることで海外の腰痛ガイドラインに一歩でも近づく取り組みをしています。

認知行動療法で動ける身体を作っていく

腰痛は恐るるに足りない

肩こりや慢性腰痛などの慢性的な症状は(3か月以上続く症状)は、実際に患部が痛んでいる以上に脳が痛いと感じていて、不安や抑鬱が生じることで痛みを抑制する神経の活動が低下していること(簡単にいうと痛みのブレーキが利かない)が多かれ少なかれあります。

下向きの痛みの抑制図

下降性の疼痛抑制の図(見づらくてすみません)

認知行動療法や認知行動療法に基づいた運動療法を行っていくことで「腰が壊れている」という恐怖心や不安をなくし、

脳からの抑制系の神経を活性化させる(簡単にいうと痛みのブレーキを利かせる)ことで腰痛をコントロールできるようにしていきます。

慢性腰痛には認知行動療法は不可欠

カイロプラクティック治療だけでも慢性腰痛に効果があるのですが、より良い状態を維持したり繰り返しやってくる痛みのスパイラルを止める為に認知行動療法に基づく運動療法は不可欠です。

認知療法や運動療法にかける時間配分は人それぞれですが、慢性の症状の方には必要な要素です。慢性的に痛みのある動きや生活を脳が憶えていますからリハビリテーションが必要なわけです。認知行動療法が功を奏します。

認知行動療法で考えると

 腰痛を今までの腰の損傷モデルで捉えた場合、自動思考は「腰が壊れている」、「椎間板が潰れているから腰が痛い」、「動くと腰が痛くなるから動けない」という物理的損傷モデルです。

実際には椎間板や骨の変形は腰痛とは無関係であることが統計的に明らかです。これらの認知上の歪みを認知行動療法によって少しずつ修正していきます。

スキーマと呼ばれる「捉え方の根底的な部分」は、「画像診断の画像」や「権威あるお医者さんがこう言ってた」など比較的解りやすいものから、成育歴(子供の頃の体験など)いろいろあります。

イギリスで行なわれた701名を対象としたRCT(ランダム化比較試験)では、

数回にわたる集団での認知行動療法によって慢性腰痛の疼痛と活動障害が改善され、その効果は12ヶ月も持続しただけでなく、費用も一般的な腰痛治療の約半分に抑えられた。

http://1.usa.gov/mobdNx

 認知行動療法を取り言えれることで腰痛治療の費用も減らすことができるのです。

腰痛・治療革命~見えてきた痛みのメカニズム~

NHKスペシャル「腰痛革命」より リンク内の5種類の映像を一通りご覧になって、エビデンスに基づく新しい腰痛の概考え方をざっくりとご確認ください。

オーストラリアのメルボルン州など世界の一部の都市では10年ほど前から州政府や自治体がTVコマーシャルに費用を投じて行ったメディアキャンペーンと同じ内容です。医療費を出す側がメディアを使って認知行動療法を行っていくという政策です。メディアコマーシャルに掛かる費用をさっぴいても医療費を大きく削減できることが解かっています。

 

腰痛などの身体の痛みに先進的な取り組み

認知行動療法というのは、認知に働きかけて気持ちを楽にする精神療法(心理療法)の一種です。 (国立精神・神経医療センター 認知行動療法センター)

認知行動療法はもともと鬱病や双極性障害といった精神疾患と呼ばれている方々に精神科医や心理療法士が1対1やグループセッションの形で話しあったり、共通の課題に取り組んだりすることで認知の偏りの修正や気づきを促すことで症状を軽減、寛解に導く心理療法の一種です。

近年精神疾患以外にも不眠症や糖尿病など自己管理を要するさまざまな慢性疾患に効果があることが証明されてきました。その中の一つが慢性腰痛です。

腰痛に対して認知行動療法を行う時は、認知行動療法的に基づく運動療法が行われます。長年重度の腰痛がある方は運動することに恐怖心があり「とても運動なんて」とお感じの方が多いと思います。

勇気を出してできる運動から取り組んでいきましょう。エビデンスはそれを証明しています。

心理社会的因子にも目を向ける

慢性腰痛と慢性疼痛症候群を5年間追跡した結果、重篤な慢性腰痛の予測因子は、MRI所見や椎間板造影所見ではなく心理社会的因子
(Carragee. EJ et al, Spine J, 2005)

つまり心理社会的因子に目を向けていかない限り、根本的な解決方向には向かわないということです。

院長は認知行動療法センターにて研修を修了

国立精神・神経医療センター 認知行動療法センターで開催されている系統だったビデオ研修を修了しています。基本的な認知行動療法の概念を習得し創意工夫の中で腰痛に対する認知行動療法に取り組んでいます。

終了証

認知行動療法センター

日本の場合腰痛に対しては精神科医の先生でも認知行動療法に対しては保険適応でない状況の中で、できることを模索して可能な限りのサポートをしています。

当初は「腰痛に精神療法?」と患者さんからおかしな反応もありましたが、最近ではすこしずつ素直にお話しを聞いて下さる方も増えてきました。

 

 

慢性腰痛に有効な認知行動療法のエビデンス

効果的で費用も半分に抑えられたという英国での2010年の研究

イギリスで行なわれた701名を対象としたRCT(ランダム化比較試験)では、数回にわたる集団での認知行動療法によって

慢性腰痛の疼痛と活動障害が改善され、その効果は12ヶ月も持続しただけでなく、費用も一般的な腰痛治療の約半分に抑えられた。
(Lamb SE, Hansen Z et al.,2010)

欧米では有効な療法はスグに承認されて臨床現場で使用されます。認知行動療法もその一つです。

従来の治療よりも効果的と超1級の研究が証明

慢性の非特異的腰痛に対する心理社会的介入の有効性に関する体系的レビューによ ると、従来の標準的な治療よりも、積極的なリハビリテーション(認知行動療法に基 づく運動療法)の方が活動制限と疼痛の改善に効果的であることが判明。
(Man Ther. 2012 Oct;17

認知行動療法に基づく運動療法は非常に有効です。

 

慢性疼痛に対し認知行動療法をベースにした疼痛自己管理プログラムが有効 

慢性疼痛に対してしばしば認知行動療法が行われているが、オーストラリア・シドニー大学のMichael K. Nicholas氏らは、認知行動療法をベースとした疼痛自己管理(pain self-management:PSM)プログラムが高齢の慢性疼痛患者において、少なくとも短期的には有効であることを無作為化試験により明らかにした。
(Nicholas MK et al. Pain. 2013 Jun;154)

オーストラリアでは慢性腰痛に認知行動療法は常識のようですね。実際認知行動療法は効果的で、患者さん自身が痛みと向き合いコントロールできるようになる為、無駄な通院を減らすことが可能となります。

認知行動療法は基本的にはホームワーク(宿題)が中心

「宿題」と聞くと嫌な気持ちがする方もいらっしゃるかも知れませんが、認知行動療法の創始者アーロンベックは「認知療法において、ホームワークは、付加的なものではなく中心的なものである」(Beck et al.,1979)と言っています。

毎回のお話あいの中で一緒に考えて決める『ホームワーク・宿題』。このホームワークを行うことがとても大切です。次回の認知行動療法での面接で、出題されたホームワークを題材に語りあい、ディスカッションすることで、自然と腰痛や抑鬱などの症状についての考え方に変化が出てくるようになるのが特徴です。

認知行動療法の目的は、『悲観的になりすぎず、かといって楽観的にもなりすぎず、地に足のついた現実的でしなやかな考え方をして、いま現在の問題に対処していけるようにバランスのとれた思考を身につけていくこと』です。腰痛に対しても同じスタンスです。

 

カイロプラクティックと認知行動療法の共通項

人間が持っている治る力を信じる

もともと自ずと治る力が備わっています

カイロプラクティックと認知行動療法の共通点は『人を治さない』という立場をとっていることです。カイロプラクティックは自然治癒力を高める背骨のケアですが、認知行動療法はお話のなかで『気づき』を促します。

気力体力充実している時なら自然と判断できることも、落ち込んでいる時、体力が低下している時は適応的な思考ができなくなってしまっています。認知行動療法は無理の無い範囲で今の状態を模索していきます。

ですから「私が人を治します、というおこがましい考え方ではない」ということがカイロプラクティックと認知行動療法の共通項です。

当院で行われている認知行動療法

軽度の症状の時は施術をしながら、普通の会話の中で行われます

当院はカイロプラクティック治療の中に、認知行動療法を取り入れています。

心療内科や精神科で行われている対面面接というものだけではなく、背骨を調整しながら会話をしていきます。(メモを取る時に手が止まってしまうのはご了承くださいね)。

また日々の生活で出来そうな運動療法を探っていきます。行動的なホームワークを一緒に決めていきましょうね。

場合によっては認知行動療法のワークブックを用いて、しっかり症状と向き合います

疼痛を抱えて来院される方の中には、パニック障害やうつ病、両極性障害など精神疾患を併発している場合や、抑うつ状態そのものが痛みや痺れとして表現されていることも少なくありません。そのような状況かであることが明確になれば認知行動療法を取り入れていきます。

初診時にそのようにうち明けて下さる方は少ないかも知れません。通常のカイロ治療を勧めていく上で、改善しない場合や変化が無い場合に「ストレスは本当にないですか?」と問いただすと「実は…」というケースも少なくはありません。認知行動療法を始めるのはそれからでも遅くはないのです。

簡単なお話の中で解決していかなさそうな、動悸、発汗、長年の抑うつ症状などがある場合は系統だった認知行動療法をお勧めています。そのような場合は「不安とうつの統一プロトコル」のワークブックを用いて対応させて頂いています。

 

「不安とうつの統一プロトコル」研修修了

精神疾患の細分化が進み過ぎ、対応しきれない状況が発生してきているため認知行動療法の世界でも「統一プロトコル」という概念がでてきました。認知後療法の統一プロトコルは、多くの精神疾患に共通する「不安と鬱」の2点に着目して認知行動療法を行っていくことで症状が改善していくことが証明されています。

統一プロトコル

    統一プロトコル研修

そのほかメールケアによる日常支援なども行います

うつ病や他の疾患でも効果が証明されてきている電子メールによるサポートもしています。新たな生活動作を身につけていくのは簡単ではありません。一緒に回復に向けて取り組んでいきましょう。これもすべてエビデンスに基づく対応です。認知行動療法と同じく効果があることが証明されています。

メールケアはシステマティックレビューで証明されています

うつ病におけるCBT(認知行動療法)ベースのセルフヘルプの科学的証拠。インターネットを介して多くの治療を受けることができます。
(Bergström J,et al.2009)

腰痛に関してインターネットを介して認知行動療法のエビデンスはありませんが、臨床上は有効であると考えてます。

エビデンス

自動化されたコンピュータプログラムはあまり効果的でないことがこれまでの研究で示唆されている。

患者固有の為に書かれた電子メールを大うつ病患者患者に8週送って、セルフヘルプテキストを使用しないメールを送ったグループと比較したところ大きな差はないが、ヘルプテキストがあったほうがより効果的であった。

このことは個別の電子メールと自助プログラムの両方が効果的であることを示唆している。
(Vernmark K, Lenndin J et al., 2010)

腰痛以外の疾患への認知行動療法のエビデンスの一部

認知行動療法は閾値下うつ病のある糖尿病患者の苦痛を低減 (欧州糖尿病学会2014 Vienna, Austria)

小児の慢性片頭痛に認知行動療法が有効 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24368463

小児の片頭痛にも認知行動療法が有効のようです。小児にも自分の活動を記録してもらい、片頭痛と関連する要素を探っていきます。

薬物治療抵抗性うつに対して、認知行動療法は有効 
The Lancet, Volume 381, Issue 9864, Pages 375 – 384, 2 February 2013

いったいどれだけの方が、鬱に対して認知行動療法を受けられたのでしょうか?社会生活を維持するモチベーションを投薬によって作り続けられるのでしょうか。認知行動療法のように自分と向き合うことで根本的な解決が見出せると良いと思うのですが。

 

認知行動療法、慢性不眠症治療の第一選択へ
メタ分析で臨床的な有用性が確認、治療終了後も効果は継続
Ann Intern Med. 2015;James M. et al.

これは非常に面白い結果ですね。お薬には抵抗がある方も多い不眠症。一度頼ってしまうと服用が当たりまえになってしまいますよね。そこで不眠症治療にも認知行動療法が有効だと解かってきたのです。私も胸を張ってお勧めできる認知後療法による不眠治療。

精神病発症の予防にも

認知行動療法、精神病発症予防か

無作為化比較試験11件を対象に、心理学的、薬理学的、栄養学的介入による高リスク者の精神病発症予防および遅延効果をシステマティックレビューとメタ解析で検証。

試験の対象者は51-288人だった。中程度のエビデンスレベルで認知行動療法の発症低下が示された(リスク比0.54)。早期介入の精神病発症予防、遅延の可能性が示唆された。

原文(BMJ)を読む
http://www.bmj.com/content/346/bmj.f185

認知行動療法は様々な症状に有効であることが証明されています。認知行動療法というと少し大げさな聞こえ方になるかもしれませんが、簡単に言うと冷静に話あっていくという事かもしれません。認知後療法と息巻くより気軽にお話しに来られると良いと思いますよ。

 

対人恐怖症に認知療法有効 半数で症状消える
2016年6月8日 (水)配信共同通信社

 日常的な人付き合いに強い恐怖や不安を感じ、生活に支障が出る社交不安症(対人恐怖症)について、宮崎大や千葉大などのチームは7日、抗うつ剤による治療が効かない患者でも、面接などを通じて行動の幅を広げる「認知行動療法」を加えると半数近くの人の症状がほぼ消えたとの研究結果を発表した。

 社交不安症が自然に回復しない人には抗うつ剤を投与することが多いが、7~8割の人は十分に改善せず、新たな治療が求められていた。この研究成果を受け、社交不安症に対する認知行動療法に4月から公的医療保険が適用されている。

 宮崎大の吉永尚紀(よしなが・なおき)講師らは、抗うつ剤が効かない患者42人を、薬物中心の治療を続けるグループと、週1回の認知行動療法を加えるグループに分けた。

 4カ月後に症状の重さを比べると、認知行動療法を加えた人たちは47・6%で症状がなくなっていた。薬物中心の治療だけで、そこまで回復した人はいなかったという。

 認知行動療法は、面接などを通じて患者の物事の見方を変え、日常生活を修正する手法で、うつ病などの治療に使われている。

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